MỤC LỤC

BÀI 1. KHÁI NIỆM VỀ TƯ THẾ VÀ THĂNG BẰNG

I. MỘT SỐ THUẬT NGỮ

II. CÁC THÀNH PHẦN CỦA KIỂM SOÁT TƯ THẾ

III. PHÂN LOẠI THĂNG BẰNG

IV. CÁC TƯ THẾ VÀ CHỨC NĂNG LIÊN QUAN ĐẾN TƯ THẾ

BÀI 2. LƯỢNG GIÁ KIỂM SOÁT TƯ THẾ VÀ THĂNG BẰNG

I. CÁC BƯỚC CHÍNH CỦA LƯỢNG GIÁ KIỂM SOÁT TƯ THẾ VÀ THĂNG BẰNG

II. LƯỢNG GIÁ CHUYỂN TƯ THẾ

III. LƯỢNG GIÁ (GIỮ) THĂNG BẰNG

BÀI 3. ĐẶT TƯ THẾ VÀ THAO TÁC TẠO THUẬN VẬN ĐỘNG CHO TRẺ KHUYẾT TẬT.

I. CÁC CAN THIỆP ĐẶT TƯ THẾ

II. CÁC KỸ THUẬT THAO TÁC TẠO THUẬN VẬN ĐỘNG

BÀI 4. CÁC KỸ THUẬT CHUYỂN TƯ THẾ VÀ TẬP THĂNG BẰNG Ở NGƯỜI LỚN

I. CHUYỂN TƯ THẾ Ở NGƯỜI LỚN

II. NGUYÊN TẮC VÀ TIẾN TRIỂN CHUNG KHI TẬP LUYỆN THĂNG BẰNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BÀI 1. KHÁI NIỆM VỀ TƯ THẾ VÀ THĂNG BẰNG

Mục tiêu bài học:

Sau khi học xong chủ đề này, học viên có thể:

Hiểu được các thuật ngữ và khái niệm liên quan đến tư thế và thăng bằng

Liệt kê được các thành phần của kiểm soát tư thế

Phân loại được các loại thăng bằng

Nêu được ưu và nhược điểm của các tư thế cơ bản

I. MỘT SỐ THUẬT NGỮ

Tư thế (posture): vị trí của cơ thể hoặc các phần của cơ thể trong không gian.

Kiểm soát tư thế (postural control): là sự kiểm soát vị trí cơ thể hoặc các phần của cơ thể trong không gian.

Kiểm soát tư thế đem lại:

Giữ vững tư thế (Stability): hay thăng bằng (balance), là khả năng giữ cơ thể ở trạng thái cân bằng. Một vật được xem là vững khi tâm khối được giữ nằm trong chân đế. Do đó giữ vững tư thế, hoặc thăng bằng, là khả năng giữ hình chiếu tâm khối trong các giới hạn của chân đế. Giữ vững tư thế là một quá trình động, liên quan đến thiết lập sự cân bằng giữa các lực làm vững và lực làm mất vững.

Định hướng cơ thể (Orientation): canh chỉnh sắp xếp theo một trật tự các phân đoạn cơ thể và giữa cơ thể và môi trường phù hợp với vận động đòi hỏi. Với phần lớn hoạt động, chúng ta giữ cơ thể theo định hướng thẳng đứng.

Chuyển tư thế (dịch chuyển): chuyển từ tư thế này sang tư thế khác.

Các chuỗi phát triển gồm các tư thế và vận động tăng tiến dần độ khó mức độ chức năng biểu hiện sự trưởng thành và phối hợp giữa các hệ thống của cơ thể. Có hai chuỗi tiến triển ở người:

Tiến triển sấp: điển hình ở trẻ em, gồm các tư thế nằm nằm ngửa, nằm sấp, nằm sấp tựa khuỷu, 4 điểm, ngồi, quỳ, bán quỳ, và đứng

Tiến triển ngửa: điển hình ở người lớn, gồm các tư thế nằm ngửa, nằm ngửa gập gối háng, nằm nghiêng, dựng người lên khuỷu, đẩy người ngồi dậy với một tay, ngồi, và đứng.

II. CÁC THÀNH PHẦN CỦA KIỂM SOÁT TƯ THẾ

Kiểm soát tư thế đòi hỏi cảm nhận (tích hợp thông tin cảm giác để đánh giá tư thế và vận động của cơ thể trong không gian) và hoạt động (khả năng tạo lực để kiểm soát tư thế của cơ thể). Do đó kiểm soát tư thế đòi hỏi một tương tác phức tạp của các hệ thống cơ xương và thần kinh (hình 1).

￼

Hình 1: Mô hình biểu diễn các hệ thống tham gia vào kiểm soát tư thế

Các thành phần thần kinh thiết yếu với kiểm soát tư thế bao gồm:

Các quá trình vận động, bao gồm các đáp ứng đồng vận thần kinh- cơ;

Các quá trình cảm giác, bao gồm các hệ thống thị giác, tiền đình và cảm giác thân thể; và

Các quá trình tích hợp mức cao hơn cần thiết để ghép đôi cảm giác với hành động và đảm bảo khả năng dự trước và đáp ứng của kiểm soát tư thế.

￼

Hình 2: Cân bằng động

III. PHÂN LOẠI THĂNG BẰNG

Thăng bằng tĩnh là khi trọng tâm được duy trì trên một chân đế cố định (một bên hoặc hai bên) trong khi ngồi/đứng trên một bề mặt vững. Ví dụ về các bài tập tĩnh là bài tập đứng một chân, hai chân hoặc hai chân so le sát nhau (tandem).

Thăng bằng phản ứng: Phản ứng giữ thăng bằng khi chân đế di chuyển đột ngột hoặc khi có một lực làm mất thăng bằng. Ví dụ khi bị xô đẩy người.

Thăng bằng dự trước: Phản ứng giữ thăng bằng nhằm chuẩn bị cơ thể để vận động hay phòng trước khi bị rối loạn. Ví dụ khi vươn tới lấy đồ vật.

Thăng bằng động liên quan đến duy trì trọng tâm bên trong giới hạn giữ vững trên một chân đế đang di chuyển (bàn chân), thường là trên một bề mặt vững. Những nhiệm vụ này đòi hỏi sử dụng một chiến lược bước. Chân đế luôn luôn thay đổi vị trí của nó, buộc trọng tâm phải được điều chỉnh theo từng chuyển động. Ví dụ về các bài tập động là đi bộ trên xà thăng bằng, bước lên và bước qua bục, hoặc nhảy.

Thăng bằng chức năng cũng giống như các hoạt động được bao gồm trong các bài tập thể thao như ném bóng, bắt bóng. Ngoài ra, có thể thêm vào các nhiệm vụ này các yêu cầu về nhận thức để tăng thêm phương pháp tiếp cận đa giác quan và làm cho hoạt động giống với đời sống thực và thể thao hơn.

￼

Hình 3: Thăng bằng Tĩnh, Dự trước và Phản ứng

IV. CÁC TƯ THẾ VÀ CHỨC NĂNG LIÊN QUAN ĐẾN TƯ THẾ

Tư thế cung cấp một cơ sở cho vận động và chức năng. Suy giảm khả năng kiểm soát tư thế, hoặc trong việc đạt được hoặc duy trì một tư thế, có thể gây ra những giới hạn hoạt động. Ví dụ: Nếu trẻ không thể duy trì kiểm soát tư thế khi ngồi nếu không chống tay, thì khả năng chơi với đồ chơi sẽ bị hạn chế. 

3.1. Tư thế nằm ngửa

Nằm ngửa là mức tư thế thấp nhất mà một đứa trẻ có thể hoạt động.

Ưu điểm

Có thể bắt đầu chịu trọng lượng sớm qua hai chân khi hai gối gập và bàn chân đặt lên nền.

Chức năng vận động ở mức này có thể bao gồm lăn, vươn bằng các chi trên, nhìn hoặc đẩy cơ thể bằng cách đẩy hai chân đang gập.

Nhược điểm

Nằm ngửa có thể gây mất định hướng (đây là tư thế nằm ngủ). Mức độ kích thích thấp nhất ở tư thế này, vì vậy có thể khó thu hút trẻ tham gia vào hoạt động có ý nghĩa hơn

3.2. Tư thế nằm nghiêng

Ưu điểm

Là tư thế tốt để thúc đẩy các vận động chức năng, chẳng hạn như lăn và ngồi dậy, hoặc là chuyển tiếp từ ngồi sang nằm ngửa hoặc nằm sấp.

Nhược điểm

Có thể khó giữ tư thế này nếu không có hỗ trợ từ bên ngoài hoặc dụng cụ riêng biệt, chẳng hạn như giá đỡ nằm nghiêng.

Các cơ thân trên có thể bị rút ngắn nếu trẻ luôn nằm nghiêng ở cùng một bên.

￼

Hình 4: Nằm ngửa và nằm nghiêng

3.3. Tư thế Nằm sấp

Tư thế nằm sấp bao gồm nằm trên bụng với đầu quay sang một bên hoặc nâng lên, nằm sấp trên khuỷu tay, hoặc nằm sấp trên cánh tay duỗi. 

Ưu điểm

Thúc đẩy chịu trọng lượng thông qua các chi trên (nằm sấp trên khuỷu tay hoặc với tay duỗi thẳng); kéo dài các cơ gấp háng và gối, đồng thời tạo thuận cho khả năng duỗi chủ động của cổ và thân trên.

Ở trẻ nhỏ, tư thế này có thể tạo thuận cho phát triển khả năng kiểm soát đầu và có thể thúc đẩy phối hợp tay-mắt.

Là tư thế di chuyển trườn, bò. Nhiều trẻ đẩy người về phía sau khi nằm sấp trước khi có thể kéo người về phía trước. Trẻ có chi dưới yếu hoặc không phối hợp được thường thực hiện động tác “trườn kiểu đặc công”, chỉ sử dụng hai tay để kéo dọc theo bề mặt nâng đỡ. Động tác này còn được gọi là "trườn kiểu kéo" (drag crawling) 

￼￼

Hình 5: Nằm sấp chống khuỷu và Nằm sấp chống tay

Nhược điểm

Một số trẻ có thể khó thở hơn do ức chế cơ hoành, mặc dù thông khí có thể tốt hơn.

Tư thế nằm sấp không được khuyến nghị để ngủ cho trẻ nhỏ vì có liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc hội chứng đột tử ở trẻ nhỏ.

3.4. Tư thế ngồi

Ngồi là tư thế cao nhất tiếp theo, giúp trẻ có cơ hội cử động tứ chi trong khi đầu và thân ở tư thế thẳng đứng hơn. Khi ngồi, đứa trẻ được định hướng phù hợp với môi trường xung quanh, mắt hướng theo chiều dọc và miệng theo chiều ngang. Thông thường, trẻ em phát triển tư thế ngồi vào khoảng 6 tháng tuổi. Các kiểu ngồi khác nhau bao gồm ngồi thẳng hai chân dạng, ngồi thẳng một chân dạng, ngồi xếp tròn, ngồi bên, ngồi chữ W, ngồi ghế (90-90-90)....

Ưu điểm

Các cơ ở cổ và thân cùng hướng với trọng lực, và việc duy trì sự thẳng hàng giữa đầu và thân ở tư thế này dễ dàng hơn so với tư thế nằm sấp hoặc nằm ngửa.

Ngồi thẳng giúp trẻ có cơ hội học cách di chuyển trên xe lăn hoặc sử dụng hai tay để ăn, tự chăm sóc và chơi đùa. Giữ tư thế ngồi thẳng đứng có hoặc không có dụng cụ trợ giúp đem lại định hướng thích hợp để tương tác xã hội trong khi trẻ chơi hoặc thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Chẳng hạn như ngồi trên băng ghế để mặc quần áo hoặc ngồi trên ghế có tay vịn để tự ăn hoặc tô màu. 

Các hình thức di chuyển thay thế dành cho trẻ ngồi được bao gồm trượt hoặc lết mông trên sàn nhà, có hoặc không có hỗ trợ tay.

Nhược điểm

Trẻ có thể không giữ được khả năng duỗi thân mình vì yếu cơ duỗi hoặc tăng trương lực cơ gấp quá mức. Có thể khó đạt được tư thế ngồi ghế tối ưu (90-90-90) và trẻ có thể cần hỗ trợ bên ngoài.

Một số tư thế ngồi trên sàn, chẳng hạn như ngồi chéo chân và ngồi chữ W có thể làm dễ co rút các cơ chi dưới.

￼￼￼

Hình 7: Ngồi một bên (side sitting), Ngồi thẳng một chân (hafl long sitting), Ngồi thẳng hai chân (long sitting), và ngồi chữ W.

3.5. Tư thế bốn điểm (Quadruped)

Ưu điểm

Tư thế 4 điểm cho phép bò, xuất hiện vào khoảng thời gian giữa tư thế ngồi độc lập và tư thế đứng thẳng. 

Tư thế bốn điểm có thể tạo cơ hội tốt cho trẻ chịu trọng lượng qua hai vai và hông và do đó thúc đẩy sự ổn định ở các khớp gốc chi này.

Cung cấp một cơ hội rất tốt để phân ly và tạo các vận động luân phiên của các chi, và như một tư thế chuyển tiếp sang tư thế ngồi một bên nếu có thể xoay thân.

Nhược điểm

Trẻ có thể gặp nhiều khó khăn khi học cách bò tay chân luân phiên, vì vậy tư thế này thường bị bỏ qua như một mục tiêu trị liệu. Một số trẻ nhỏ không bò được trước khi biết đi.

Có thể khó giữ tư thế gấp, điều này có thể khuyến khích trẻ di chuyển theo kiểu thỏ nhảy (bunny hopping).

Khi không thể xoay thân mình được để ngồi một bên, trẻ thường trở lại tư thế ngồi chữ W.

￼￼

Hình 8: Tư thế 4 điểm và Bò tay chân luân phiên.

3.6. Tư thế Quỳ và Nửa Quỳ

Ưu điểm

Quỳ là một tư thế phân ly; thân mình và hai háng duỗi trong khi hai gối gập. Giúp kéo dãn các cơ gập háng.

Có thể phát triển khả năng kiểm soát hông và xương chậu ở tư thế này.

Đây có thể là tư thế chuyển tiếp sang và từ tư thế ngồi một bên hoặc nửa quỳ và đứng.

Nhược điểm

Quỳ có thể khó kiểm soát, và trẻ khuyết tật nặng thường không có khả năng duỗi háng hoàn toàn để quỳ.

￼

Hình 9: Tư thế quỳ

3.7. Tư thế Đứng

Ưu điểm

Cho phép chịu trọng lượng qua hai chân và kéo dãn các cơ gấp háng và gấp gối, cũng như các cơ gấp lòng bàn chân; có thể thúc đẩy kiểm soát chủ động đầu và thân mình.

Tư thế thu nhận thông tin thị giác.

Tư thế chức năng đi lại

Tư thế đứng có thể làm tăng mật độ khoáng của xương và tầm vận động, giảm co cứng và cải thiện sự ổn định của khớp háng. Đối với trẻ em không thể tự mình đạt được hoặc duy trì tư thế đứng thẳng, một chương trình tập đứng có trợ giúp có thể mang lại lợi ích và là bước đầu tiên hướng tới sự tham gia tích cực vào môi trường.

Nhược điểm

Có thể cần nhiều hỗ trợ từ bên ngoài;

Có thể không phải là một lựa chọn lâu dài cho trẻ khuyết tật nặng

BÀI 2. LƯỢNG GIÁ KIỂM SOÁT TƯ THẾ VÀ THĂNG BẰNG

Mục tiêu bài học:

Sau khi học xong chủ đề này, học viên có thể:

Nắm vững các bước chính khi lượng giá tư thế và thăng bằng

Lượng giá được khả năng chuyển tư thế, với thang đo VnRAs và VnRCs 

Lượng giá được khả năng giữ thăng bằng tĩnh, phản ứng, dự trước, và động qua các nghiệm pháp đơn giản

I. CÁC BƯỚC CHÍNH CỦA LƯỢNG GIÁ KIỂM SOÁT TƯ THẾ VÀ THĂNG BẰNG 

Các bước chính của việc lượng giá toàn diện những người có vấn đề về kiểm soát tư thế và thăng bằng bao gồm:

1.1. Tiền sử té ngã:

Khởi phát ngã đột ngột hay từ từ; tần suất và hướng ngã; các điều kiện môi trường, các hoạt động khi ngã, và hiện tượng chóng mặt, hoa mắt hoặc choáng váng vào lúc ngã; các loại thuốc hiện tại và trước đây; sợ ngã

1.2. Lượng giá các hệ thống:

Các bất thường đầu vào cảm giác (cảm thụ bản thể, thị giác, tiền đình),

Xử lý cảm giác (tích hợp cảm giác-vận động, kiểm soát thăng bằng phản ứng và dự trước),

Cơ sinh học và vận động ảnh hưởng đến thăng bằng (căn chỉnh tư thế, sức mạnh và sức bền cơ, tầm vận động khớp và tính mềm dẻo, điều hợp vận động, đau )

1.3. Lượng giá tác động của suy giảm hệ thống kiểm soát thăng bằng lên hoạt động chức năng

Thăng bằng

Thăng bằng tĩnh: quan sát người bệnh/NKT giữ các tư thế khác nhau (ngồi, đứng hai chân, đứng một chân, …)

Thăng bằng dự trước: quan sát bệnh nhân khi bắt bóng, nâng vật, mở cửa, Nghiệm pháp Với tới Chức năng (Functional Reach Test)...

Thăng bằng phản ứng: quan sát đáp ứng khi bị đẩy (nhẹ, mạnh, chậm, nhanh...)

Thăng bằng động: Thang điểm Thăng bằng Berg, Tinetti, Test thời gian Đứng dậy và Đi (TUG).

Thăng bằng trong các hoạt động hàng ngày

Chuyển tư thế (Dịch chuyển): như từ ngồi sang đứng.

1.4. Lượng giá môi trường nhà để xác định các nguy cơ té ngã.

II. LƯỢNG GIÁ CHUYỂN TƯ THẾ

Quan sát NKT thực hiện chuyển từ tư thế này sang tư thế khác.

Ví dụ: 

Nằm ngửa sang nằm sấp, 

Nằm sang ngồi, 

(Nằm sấp sang 4 điểm

4 điểm sang quỳ

Quỳ sang bán quỳ, 

Bán quỳ sang đứng)

Ngồi sang đứng.

Đánh giá 

kiểu dịch chuyển, 

khả năng thực hiện, 

mức độ nỗ lực, 

mức độ trợ giúp (để thực hiện vận động hoặc giữ thăng bằng …), 

các nguy cơ do chuyển tư thế …

Ví dụ sử dụng thang đo VnRCs, VnRAs để đánh giá.

Thang đo VnRAs

￼

Thang đo VnRCs

￼

III. LƯỢNG GIÁ (GIỮ) THĂNG BẰNG 

3.1. Thăng Bằng Ngồi

Trong nhiều trường hợp chăm sóc và phục hồi chức năng cấp tính, bệnh nhân có thể bắt đầu ở mức độ chức năng rất thấp và việc đánh giá thăng bằng có thể không tiến hành ngoài tư thế ngồi. Nếu bệnh nhân có thể đạt được và duy trì tư thế ngồi tĩnh, thì có thể bắt đầu đánh giá thăng bằng ngồi động. Ví dụ yêu cầu bệnh nhân giữ tư thế khi bị đẩy người, thực hiện chuyển dịch trọng lượng từ bên này sang bên kia hoặc từ trước ra sau, vươn tay đến nhiều hướng khác nhau với một chi trên hoặc đồng thời cả hai chi trên. Có thể gia tăng độ khó bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt khi thực hiện.

3.2. Các Nghiệm pháp Lượng Giá Thăng Bằng Đứng Tĩnh

Nghiệm pháp Romberg

Có thể thực hiện nghiệm pháp này dưới dạng tiến trình bốn bước. Nếu bệnh nhân không thể thực hiện một bước một cách an toàn, thì không nên tiến hành các bước tiếp theo.

Các bước: 

Tư thế Romberg (mắt mở)

Tư thế Romberg (nhắm mắt)

Tư thế Romberg hẹp(mắt mở): (đứng gót chân chạm mũi chân)

Tư thế Romberg hẹp (nhắm mắt) 

Bệnh nhân đứng không được hỗ trợ trong tối đa 30 giây. “Nghiệm pháp Romberg dương tính” được mô tả cổ điển là khả năng đứng được ở tư thế này với mắt mở nhưng không được khi nhắm mắt - điều này cho thấy bệnh nhân đang dựa nhiều vào thị giác để giữ thăng bằng (do tổn thương cột sau trong bệnh giang mai thần kinh)

￼￼

Hình: Nghiệm pháp Romberg

Mặc dù nghiệm pháp Romberg được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá thăng bằng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau, nhưng test này không phải là một đánh giá nhiều ý nghĩa chức năng. Trong khi các tư thế này tăng dần độ khó và không đạt chứng tỏ có khả năng rối loạn chức năng thăng bằng, các tư thế đánh giá không mô phỏng các tư thế thường được sử dụng trong hoạt động hàng ngày. Do đó, khi đánh giá thăng bằng bằng nghiệm pháp Romberg cũng nên bao gồm các tư thế hoặc hoạt động chức năng hơn.

Nghiệm pháp Đứng Một Chân (Single-Limb Stance Test, SLST).

Gồm các bước:

◦Test đứng một chân (mắt mở)

◦Test đứng một chân (mắt nhắm)

◦Test đứng một chân (các bề mặt không vững như chồng khăn, gối hoặc tấm xốp)

Yêu cầu bệnh nhân đứng một chân và giữ các tư thế này trong tối đa 30 giây.

Kết quả có thể được so sánh với giá trình bình thường theo lứa tuổi. Những người không thể duy trì tư thế đứng một chân trong 5 giây hoặc hơn được chứng minh là có nguy cơ ngã cao hơn gấp hai lần so với những người có thể giữ thăng bằng trong hơn 5 giây.

Test Thăng Bằng 4 Giai đoạn (The 4-Stage Balance Test)

Test này có thể sử dụng để đánh giá khả năng thăng bằng và nguy cơ ngã ở người cao tuổi.

Kết hợp đứng tĩnh 4 tư thế: hai chân sát nhau, chân này trước chân kia nửa bàn chân, chân này trước chân kia 1 bàn chân (gót chạm mũi chân), và đứng 1 chân.

Nếu bệnh nhân có thể giữ một tư thế trong 10 giây mà không cần di chuyển chân hoặc cần hỗ trợ, hãy chuyển sang tư thế tiếp theo.

Nếu không, hãy DỪNG thử nghiệm. Bệnh nhân không nên sử dụng thiết bị hỗ trợ (gậy hoặc khung tập đi) và họ nên để mắt mở

3.3. Các Test Lượng Giá Thăng Bằng Phản Ứng 

Test Đẩy/Xô (Nudge/Push Test)

Test này đánh giá khả năng thăng bằng phản ứng khi bị làm mất thăng bằng đột ngột.

Thông báo cho bệnh nhân rằng bạn sẽ ngẫu nhiên “đẩy" họ theo nhiều hướng khác nhau và mục đích là duy trì tư thế thẳng người. 

Ở những khoảng thời gian ngẫu nhiên, nhanh chóng nhưng nhẹ nhàng đẩy bệnh nhân từ phía trước, phía sau hoặc phía bên. Vị trí thường dùng là xương ức, xương chậu và vai.

◦Bắt đầu đẩy với lực nhẹ và tăng dần khi bệnh nhân có thể chịu đựng được một cách an toàn. Thay đổi hướng và vị trí của cú đẩy, cũng như thời gian.

Đánh giá khả năng trở lại tư thế ban đầu của bệnh nhân sau khi bị rối loạn.

3.4. Các Test Đánh Giá Thăng Bằng Dự Trước 

Test Vươn người Chức năng (Functional Reach Test)

Bệnh nhân đứng cạnh tường có gắn thước đo, hai chân rộng bằng vai, nắm tay thành nắm đấm và đưa tay ra trước (gập vai) tạo một góc 90°. Ghi lại số trên thước đo tương ứng với vị trí của đầu xa của xương bàn 3.

Yêu cầu bệnh nhân đưa tay về phía trước dọc theo thước đo càng xa càng tốt mà không di chuyển bàn chân hoặc chạm vào tường. Ghi lại số trên thước đo và tính khoảng cách bệnh nhân vươn tới được. 

Kết quả:

◦15 - 25 cm: nguy cơ ngã trung bình

◦<15 cm: Nguy cơ ngã đáng kể 

￼

3.5. Các Test Lượng Giá Thăng Bằng Động

Khả năng giữ thăng bằng trong khi tham gia vào các hoạt động năng thay đổi có thể cho phép một mức độ chức năng tương đối cao. Nếu khả năng giữ thăng bằng khi hoạt động và di chuyển bị giảm thì có thể dẫn đến những hạn chế đáng kể về chức năng. 

Các đo lường chuẩn hóa

Một số thang đo thăng bằng chuẩn hoá yêu cầu hoạt động thay đổi. Sử dụng các đo lường này thường giúp các nhà lâm sàng xác định mức độ của vấn đề tổng thể.

Thang đo thăng bằng Berg (Berg Balance Scale, BBS). 

Các thang đo đáng tin cậy và giá trị khác bao gồm Tinetti (Performance-Oriented Mobility Assessment, POMA), Dynamic Gait Index, BESTest. 

Timed Up and Go (TUG), test đứng dậy và đi có định giờ là một đo lường sàng lọc lâm sàng về khả năng giữ thăng bằng và vận động di chuyển.

Các hoạt động thăng bằng động 

Có rất nhiều hoạt động động có thể được sử dụng để lượng giá trên lâm sàng. Các hoạt động được chọn để đánh giá thường phải liên quan đến các hoạt động chức năng mà bệnh nhân mong muốn hoặc đòi hỏi. Ví dụ:

Đi bộ trên một đường thẳng, đường cong (được dán bằng băng dán lên sàn)

Đi bằng gót chân, mũi chân

Bước sang bên, Đi lùi, Đi tại chỗ (mở hoặc nhắm mắt)

Với lấy một vật trên giá cao

Đi với các thay đổi hướng ngẫu nhiên, bất ngờ

Đi bộ với thay đổi tốc độ đi

Vừa đi vừa xách đồ vật (ví dụ: giỏ đựng quần áo)

Vừa đi vừa nói

Đi bộ vừa bước qua đồ vật nhỏ trên lối đi

Nhặt đồ vật nhỏ lên khỏi sàn nhà ...

BÀI 3. ĐẶT TƯ THẾ VÀ THAO TÁC TẠO THUẬN VẬN ĐỘNG CHO TRẺ KHUYẾT TẬT.

Mục tiêu bài học:

Sau khi học xong chủ đề này, học viên có thể:

Liệt kê được các nguyên tắc cơ bản của đặt tư thế đúng

Hướng dẫn được người chăm sóc một số tư thế bồng bế và đặt tư thế để kiểm soát và tạo thuận vận động

Thực hiện được các kỹ thuật thao tác tạo thuận vận động cho trẻ (lẫy, ngồi, bò, đứng, đi)

I. CÁC CAN THIỆP ĐẶT TƯ THẾ 

1.1. Một Số Nguyên Tắc Của Đặt Tư Thế 

Một số nguyên tắc cơ bản của đặt tư thế đúng:

Cần tuân thủ tính đối xứng và thẳng trục ở mọi tư thế 

Trẻ phải cảm thấy thoải mái. Lúc đầu, trẻ có thể không thích một tư thế mới nhưng nếu trẻ tiếp tục tỏ ra khó chịu, có lẽ trẻ cần chuẩn bị thêm trước khi đặt trẻ vào tư thế đó Không nên khuyến khích bố mẹ ép trẻ vào một tư thế nếu trẻ cảm thấy không thoải mái. 

Đứa trẻ phải ổn định nhưng không bị kẹt. Tư thế cần cho phép trẻ trải nghiệm các kiểu chuyển động bình thường hơn. Ví dụ, sự ổn định phần gốc thân khi ngồi sẽ tạo điều kiện cho các vận động có chọn lọc của hai tay để chơi, viết, ăn, v.v. 

Các tư thế phải đa dạng và thay đổi thường xuyên. Nên thay đổi tư thế thường xuyên để tránh các vùng đè ép, tránh co rút và cho phép trẻ vận động ở các tư thế khác nhau.

1.2. Các tư thế bồng bế 

Bế trẻ ở tư thế sấp.

Tư thế ban đầu của trẻ là nằm sấp. Vì nằm sấp là tư thế dễ nâng đầu lên nhất, nên khi bế trẻ ở tư thế sấp có nâng đỡ dọc thân mình, tư thế này có thể khuyến khích trẻ nâng đầu lên, như thể hiện trong hình dưới đây. Vận động được tạo ra bởi người đang bế trẻ cũng có thể kích thích nâng đầu lên do tác động của hệ thống tiền đình lên các cơ tư thế. 

￼

Hình 1: Bế trẻ ở tư thế nằm sấp 

Trong trường hợp trẻ bị co cứng gấp, người chăm sóc có thể đặt một cẳng tay dưới nách của trẻ để giữ cho cánh tay của trẻ hướng về phía trước và đặt cẳng tay còn lại giữa đùi trẻ, đồng thời giữ một bên hông thẳng.

Một tư thế nằm sấp khác để bế trẻ có thể được sử dụng trong trường hợp trẻ bị co cứng cơ gấp. Một cẳng tay của người chăm sóc được đặt dưới nách của trẻ để giữ cho cánh tay hướng về phía trước, trong khi cẳng tay kia được đặt giữa hai đùi của trẻ để giữ cho một bên hông thẳng. Một số động tác xoay thân dưới đạt được khi xương chậu bị xoay khỏi trọng lượng của chân thỏng xuống 

￼

Hình 2: Bế trẻ ở tư thế nằm sấp

Bế ở tư thế dựng thẳng người.

Tư thế bắt đầu là dựng thẳng. Để khuyến khích sử dụng các cơ cổ cho kiểm soát đầu, có thể bế trẻ ở tư thế thẳng đứng. Phần sau đầu và thân mình của trẻ có thể được tựa vào ngực của người chăm sóc).

￼￼

Hình 3: Khi bế trẻ ở tư thế dựng thẳng, phần sau đầu của đứa trẻ tựa vào ngực
của người chăm sóc.

Một số tư thế bế trẻ đúng ở tư thế dựng thẳng khác:

￼

Hình 4: Bế trẻ tăng trương lực. Hai chân của  trẻ gấp, với thân mình và chân được hỗ trợ. Khuyến khích xoay thân mình.

￼

Hình 5: Bế trẻ ngồi trên hông của bạn để tách hai chân bị khép chặt. Đảm bảo rằng thân mình của trẻ được xoay về phía trước và cả hai tay của trẻ đều được tự do.

 ￼

Hình 5. Giữ trẻ với trương lực cơ thấp ở sát người bạn để tạo cảm giác ổn định.

Lưu ý: Không nên bế trẻ bị tăng trương lực ở chân dưới nách, như trong hình. Các chân bị cứng lại trong tư thế duỗi và thậm chí có thể bắt chéo hoặc như “cái kéo”. Cũng nên tránh cách bế trẻ nhũ nhi này khi trẻ có giảm trương lực cơ vì độ ổn định của đai vai của trẻ có thể không đủ để người chăm sóc có thể bế trẻ một cách an toàn. 

￼

Hình 6: Tránh bế trẻ dưới nách mà không đỡ hai chân. 

Một số hình ảnh minh hoạ bồng bế tại cộng đồng để khuyến khích trẻ kiểm soát đầu và thân.

￼

Hình 7: Bế trẻ tại cộng đồng để khuyến khích kiểm soát đầu và thân mình

1.3. Đặt tư thế để khuyến khích kiểm soát đầu

Có một số cách khác nhau để khuyến khích kiểm soát đầu thông qua đặt tư thế nằm sấp, nằm ngửa và khi ngồi được trợ giúp. Những can thiệp này có thể được sử dụng để thúc đẩy sự phát triển khả năng kiểm soát đầu ở những trẻ không thể hiện khả năng kiểm soát đầu đầy đủ, và có thể được sử dụng trong quá trình trị liệu hoặc là một phần của chương trình tại nhà. 

Khuyến khích kiểm soát đầu ở tư thế Nằm sấp

Nằm sấp thường là tư thế đầu tiên mà trẻ nhỏ cố gắng nâng đầu lên; do đó, đây là một trong những tư thế đầu tiên được sử dụng để khuyến khích phát triển khả năng kiểm soát đầu.

Sử dụng các dụng cụ như trục lăn nhỏ, nửa trục lăn, hoặc gối ôm, bục tam giác để nâng đỡ toàn bộ thân mình của trẻ và giữ cho hai tay đưa ra phía trước.

￼

Hình 8: Nằm sấp trên nửa trục lăn

Cũng có thể sử dụng võng hoặc đu treo để kích thích tiền đình nhằm tạo thuận cho kiểm soát đầu khi trẻ ở tư thế nằm sấp.

Khuyến khích kiểm soát đầu ở tư thế Nằm ngửa.

Gấp cổ kháng trọng lực là cần thiết để kiểm soát thăng bằng đầu. Mặc dù hầu hết trẻ bình thường thể hiện khả năng này vào khoảng 5 tháng tuổi, ở trẻ khuyết tật, phát triển gấp cổ kháng trọng lượng có thể khó khăn hơn so với duỗi  cổ. Hãy đặt tư thế chuẩn bị ở tư thế nằm ngửa trên một bục tam giác hoặc nửa trục lăn để giúp trẻ nâng đầu lên (Hình).

￼

Hình 9: Đặt trẻ nằm ngửa trên một bục tam giác để chuẩn bị nâng đầu ra phía trước.

Nếu một đứa trẻ không thể biểu hiện bất kỳ cử động đầu nào về phía trước, thì có thể tăng độ nghiêng để đứa trẻ gần với tư thế thẳng đứng sẽ giúp trẻ dễ gấp đầu hơn hơn là nằm ngửa. 

Khuyến khích kiểm soát đầu ở tư thế Ngồi 

Tư thế ngồi cũng là một tư thế tốt để khuyến khích kiểm soát đầu. Các điểm tiếp xúc bằng tay dưới hoặc xung quanh hai vai được sử dụng để nâng đỡ đầu. 

￼

Hình 10. Kiểm soát đầu sớm khi ngồi có hỗ trợ.

1.3. Đặt Tư Thế Để Ngồi Độc Lập

Ngồi là tư thế hoạt động của các chi trên, hẳng hạn như các hoạt động tự chăm sóc (ăn, mặc quần áo và tắm rửa …), cũng như khi chơi với các đồ vật. Tư thế ngồi độc lập có thể quan trọng với trẻ hơn là tư thế đứng, nhất là khi trẻ khó có thể đạt được chức năng đi lại. 

Có thể đạt được ngồi độc lập bằng nhiều cách. Tư thế ngồi tựa tay có thể là ngồi độc lập, nhưng sẽ không hỗ trợ hoạt động trừ khi một hoặc cả hai tay được tự do để thực hiện các hoạt động có ý nghĩa. Tăng tiến ngồi độc lập dựa trên mức độ khó khăn tăng dần:

Ngồi tựa (về phía) trước trên cả hai tay

Ngồi tựa về phía trước trên một tay

Ngồi tựa sang bên trên cả hai  tay

Ngồi tựa sang bên trên một tay 

Ngồi không chống tay

Ngồi bên chống một tay

Ngồi bên không chống tay

Ngồi trên ghế cao

￼￼

Hình 11. Ngồi tựa về phía trước lên cả hai tay và ngồi chống tay một bên với tay đặt trên một chiếc gối/ tấm đệm.

Tham khảo Quy trình Kỹ thuật của Bộ Y Tế (đợt II, 2017):

Kỹ thuật kiểm soát tư thế  (ngồi, bò, đứng, đi) 

 1.4. Đặt tư thế với dụng cụ 

Với những trẻ không thể kiểm soát tư thế đầy đủ, các dụng cụ hỗ trợ tư thế có thể giúp giữ trẻ ở đúng tư thế để hoạt động chi trên, tham gia xã hội, giảm gánh nặng chăm sóc cho người chăm sóc. 

￼￼￼

Hình 12. Ghế băng có hỗ trợ xương chậu, Ghế góc có tựa đầu và Khung tập đứng.

II. CÁC KỸ THUẬT THAO TÁC TẠO THUẬN VẬN ĐỘNG

Một khi trẻ đã tương đối ổn định trong một tư thế, trẻ cần bắt đầu phát triển khả năng kiểm soát (khi vận) động. Một trong những điều đầu tiên cần thực hiện là chuyển trọng lượng trong các tư thế theo các hướng khác nhau, đặc biệt là những hướng được sử dụng để thực hiện dịch chuyển (hoặc chuyển từ tư thế này sang tư thế khác). Sau đây là một số kỹ thuật hỗ trợ dịch chuyển thường được sử dụng trong các hoạt động chức năng. 

Các kỹ thuật thao tác có thể được sử dụng để cải thiện khả năng giữ tư thế và/hoặc thực hiện các nhiệm vụ chức năng của trẻ, chẳng hạn như ngồi, đi và vươn tới, bằng cách tạo thuận sự thẳng trục tư thế trước và trong khi trẻ di chuyển. 

Các biện pháp can thiệp cảm giác cụ thể khác, chẳng hạn như vỗ vào bụng cơ, sờ chạm hoặc nén ép, rung, các kích thích âm thanh, hình ảnh, tiền đình có thể được áp dụng phù hợp với những khiếm khuyết cụ thể mà trẻ có thể mắc phải để kích thích vận động. 

Nên giảm bớt việc sử dụng các tín hiệu bằng tay (thao tác, hỗ trợ) khi trẻ kiểm soát vận động nhiều hơn. Trẻ phải tích cực tham gia vào vận động để học cách di chuyển. Để vận động có ý nghĩa,  phải có một mục tiêu, chẳng hạn như khám phá đối tượng hoặc vận động. Chức năng là điểm mấu chốt, không nhất thiết phải là vận động “hoàn hảo”. 

2.1. Lăn từ nằm ngửa sang nằm sấp bằng chi dưới.

￼Hình 13. Trình tự động tác từ nằm ngửa sang nằm sấp.
A. Dùng bàn tay phải nắm lấy cẳng chân trái của trẻ ở phía trên cổ chân và nhẹ nhàng đưa đầu gối của trẻ về phía ngực. B và C. Tiếp tục di chuyển chân của trẻ qua thân mình để bắt đầu vận động lăn cho đến khi trẻ ở tư thế nằm nghiêng hoặc nằm sấp.

Khi trẻ thực hiện nhiều vận động hơn, bạn cần giảm dần hỗ trợ, cho đến khi trẻ có thể bị dụ lăn lật (bằng cách sử dụng âm thanh hoặc hình ảnh) bằng cách vươn với một tay.

2.2. Chuyển từ nằm ngửa Sang Ngồi

Tư thế bắt đầu là nằm ngửa. Người hỗ trợ ở một bên của trẻ. Đưa tay ngang qua cơ thể trẻ và nắm lấy bàn tay ở bên kia. Đưa cánh tay của trẻ ngang qua cơ thể để trẻ quay sang một bên và đẩy lên bằng tay kia. Giữ cố định hai chân của trẻ để xoay xảy ra ở thân mình và tách biệt với xoay chân.

2.3. Chuyển từ nằm sấp Sang Ngồi. 

Bắt đầu với tư thế nằm sấp. Kéo dài thân mình bên mà bạn sẽ lăn trẻ. Tạo thuận cho lăn sang nằm nghiêng và tiếp tục như chuyển sang tư thế ngồi từ tư thế nằm nghiêng.

￼

Hình 14. Nằm sấp sang Ngồi : Cách chuyển một đứa trẻ đang kiểm soát đầu từ tư thế nằm sấp sang tư thế ngồi. A. Đặt một tay dưới cánh tay bên cạnh bạn và tay kia đặt trên hông đối diện của trẻ. B. Bắt đầu xoay hông và hỗ trợ dưới vai nếu cần. Cho phép trẻ đẩy lên nếu trẻ có thể làm được. C. Thực hiện hoạt động từ từ để trẻ có thể giúp và đỡ thân mình nếu cần khi ngồi.

2.4. Chuyển từ nằm Nghiêng Sang Ngồi. 

￼

Hình 15. Nằm ngửa sang Nằm nghiêng sang Ngồi. A. Khuyến khích nâng đầu thích hợp khi nằm nghiêng bằng cách tạo lực đè xuống ở vai. B. Chuyển động tiếp tục khi trẻ đẩy lên trên một cánh tay duỗi thẳng. C. Trẻ đẩy lên khuỷu tay.

2.5. Chuyển từ ngồi sang nằm sấp. 

Quá trình dịch chuyển này được sử dụng để trở lại sàn sau khi chơi ở tư thế ngồi. Có thể xem đây là đảo ngược của chuyển từ nằm nghiêng sang ngồi. Cụ thể là, trẻ chuyển trọng lượng sang một bên, đầu tiên lên một cánh tay duỗi thẳng, và sau đó sang khuỷu tay. Cuối cùng, trẻ lật cánh tay và hạ xuống tư thế nằm sấp. 

￼

Hình 16. Chuyển từ Ngồi sang nằm Sấp. A. Khi trẻ đang ngồi, gập đầu gối của bên mà trẻ sẽ xoay về phía đó. B. Bắt đầu vận động bằng cách xoay thân trên của trẻ. C. Hoàn thành động tác xoay bằng cách hướng hông theo sau cho đến khi trẻ nằm sấp.

Nếu đứa trẻ không kiểm soát được đầu, thì vẫn nên cố gắng thúc đẩy xoay thân mình sang tư thế nằm nghiêng. Trước khi bế trẻ lên từ tư thế nằm nghiêng, người chăm sóc dùng một tay đỡ dưới hai vai và đầu của trẻ và tay kia đỡ dưới đầu gối.

2.6. Nằm sấp sang bốn điểm. 

Tư thế bắt đầu nằm sấp. Cách dễ nhất để tạo thuận vận động từ tư thế nằm sấp sang tư thế bốn điểm là sử dụng kết hợp các tín hiệu hỗ trợ ở hai vai rồi đến hông, như thể hiện trong hình dưới đây. 

Hình 17. Thúc đẩy tăng tiến từ nằm sấp sang bốn điểm. Tạo thuận cho tăng tiến vận động từ tư thế nằm sấp sang nằm sấp chống  khuỷu, sang tư thế bốn điểm bằng cách kiểm soát hai vai và hai háng. 

￼

A. Trước khi bắt đầu, cánh tay của trẻ phải gập lại cạnh thân mình. người bệnh/NKT đưa tay đến phần ngực trên của trẻ và nhẹ nhàng nâng hai vai của bé lên. 

B. Khi hai vai của trẻ được nâng lên, trẻ có thể đưa cẳng tay xuống dưới thân mình trong tư thế nằm sấp chống khuỷu hoặc tư thế chó con. Tiếp tục nâng cho đến khi trẻ có thể đẩy lên trên hai tay duỗi thẳng.

￼

C, D. Tiếp theo, nâng hai hông của trẻ lên và đưa về phía bàn chân của trẻ, chỉ đủ xa để đạt được tư thế bốn điểm.

Tùy thuộc vào loại trương lực cơ chiếm ưu thế, tập bò có thể quá với một số trẻ biểu hiện tăng trương lực cơ gấp ở tư thế nằm sấp. Trẻ chậm phát triển và có trương lực tư thế bất thường nhẹ có thể được huấn luyện tập bò.

2.7. Bốn điểm sang ngồi bên. 

Tư thế bắt đầu là bốn điểm. Khi trẻ có thể giữ tư thế chống lên hai bàn tay và hai gối, hãy chuyển sang tư thế ngồi bên. Quá trình này dựa trên kiểm soát  hạ thấp thân mình trong khi trẻ ở tư thế xoay người. 

Nếu không thể chuyển trọng lượng theo chiều chéo, cuối cùng trẻ thường sẽ ngồi trên hai gót chân hoặc giữa hai bàn chân (chữ W). Tư thế ngồi W có thể có ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển của xương và khớp chi dưới. 

2.8. Bốn điểm sang quỳ. 

Tư thế bắt đầu là bốn điểm. Thực hiện động tác quỳ bằng cách dịch chuyển trọng lượng về phía sau, tiếp theo là duỗi háng để dựng thẳng thân mình Một số trẻ bại não cố gắng bắt đầu vận động này bằng cách duỗi đầu. Nên bắt đầu duỗi ở hông và tiến dần về phía đầu. 

￼￼Tập bé chuyển từ ngồi sang quỳ.mp4

Hình 18: Thúc đẩy vận động từ bốn điểm sang quỳ bằng cách sử dụng hai vai. 

Có thể hỗ trợ trẻ đạt được tư thế quỳ thẳng đứng (quỳ cao, high kneeling) bằng cách đặt hai cánh tay duỗi thẳng  lên ghế băng hoặc bục dài với độ cao tăng dần để hỗ trợ chuyển trọng lượng về phía hai háng. Bằng cách này,  trẻ có thể thực hành duỗi háng ở tầm vận động nhỏ hơn trước khi phải di chuyển qua hết tầm.

2.9. Quỳ Sang Ngồi Bên. 

Tư thế bắt đầu là quỳ. Hạ xuống từ tư thế quỳ đòi hỏi sự kiểm soát ly tâm của cơ tứ đầu. Nếu việc hạ thấp này diễn ra theo chiều thẳng đứng, trẻ sẽ ngồi trên hai bàn chân của mình. Nếu thân mình xoay, hạ thấp có thể cho phép trẻ đạt được tư thế ngồi bên.

2.10. Quỳ Sang Nửa Quỳ. 

Tư thế bắt đầu là quỳ thẳng. Chuyển sang tư thế nửa quỳ là một trong những điều khó thực hiện nhất. Trẻ em đang phát triển bình thường thường dùng tay hỗ trợ để đạt được tư thế này. 

￼

Hình 20: Quỳ sang nửa quỳ.  

A. Quỳ phía sau đứa trẻ và đặt hai bàn tay lên hai háng của trẻ.

B. Chuyển trọng lượng của trẻ sang bên, nhưng không để trẻ ngã sang phía đối diện, như hình mô tả. Thân mình của trẻ dài ra ở phía chịu trọng lượng; với một ít xoay thân, trẻ có thể đưa chân đối diện về phía trước. 

C. Nếu trẻ không thể đưa chân đối diện về phía trước, hãy hỗ trợ như mô tả.

2.11. Chuyển Sang đứng. 

Tư thế bắt đầu là ngồi. Ban đầu trẻ phải lăn sang sấp, chuyển sang tư thế chống tay và gối (bốn điểm), bò tới một người hoặc đồ vật, và kéo đứng dậy qua tư thế nửa quỳ. 

Một chuyển tiếp khác bổ sung thêm  tư thế ngồi xổm (từ tư thế bốn điểm), và vịn người hoặc đồ vật để kéo người lên. Cuối cùng, trẻ 18 tháng tuổi thường có thể đứng dậy từ tư thế ngồi xổm mà không cần trợ giúp (Hình). Khi các cơ bụng khỏe hơn, đứa trẻ nằm ngửa quay một phần sang một bên, dùng một tay đẩy để ngồi dậy, sau đó chuyển sang tư thế ngồi xổm và tiếp tục chuyển sang tư thế đứng. Kiểu đứng dậy trưởng thành nhất là  ngồi dậy từ tư thế nằm ngửa mà không xoay thân,  chuyển sang tư thế ngồi xổm rồi đứng dậy. Từ tư thế nằm sấp, mẫu trưởng thành nhất là đẩy lên sang tư thế bốn điểm, quỳ và nửa quỳ, sau đó là đứng.

￼

Hình 21: Đứng dậy từ ngồi xổm đòi hỏi cơ lực hai chân và thăng bằng tốt

Tham khảo Quy trình Kỹ thuật của Bộ Y Tế (đợt II, 2017):

Kỹ thuật tạo thuận vận động cho trẻ (lẫy, ngồi, bò, đứng, đi)

BÀI 4. CÁC KỸ THUẬT CHUYỂN TƯ THẾ VÀ TẬP THĂNG BẰNG Ở NGƯỜI LỚN

Mục tiêu bài học:

Sau khi học xong chủ đề này, học viên có thể:

Nắm vững các quy trình tập chuyển tư thế ở người lớn.

Liệt kê được các nguyên tắc chung và tiến triển khi tập thăng bằng

Thực hiện được một số kỹ thuật tập thăng bằng nâng cao ở người lớn/trẻ lớn.

Tích hợp các bài tập thăng bằng là một phần không thể thiếu của một chương trình tập luyện PHCN hoàn chỉnh, nhất là ở những giai đoạn sau, khi người bệnh/người bệnh/NKT đã đạt một mức độ nhất định về tầm vận động khớp và tính mềm dẻo, sức mạnh và sức bền cơ.

Những bài tập thăng bằng giúp người bệnh/NKT thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày một cách an toàn và hiệu quả, tham gia đầy đủ vào các môn thể thao ưa thích trong những hoàn cảnh khác nhau của môi trường. 

I. CHUYỂN TƯ THẾ Ở NGƯỜI LỚN

Tiến triển tư thế ở người lớn thường là tiến triển ngửa, bao gồm nằm ngửa, nằm ngửa gập gối háng, nằm nghiêng, nằm nghiêng chống tay, ngồi dậy, chuyển từ ngồi sang đứng.

1.1. Nằm Ngửa Gập Gối Háng

Tư thế nằm ngửa gập gối háng (hook-lying) chuẩn bị cho bệnh nhân bắt cầu và lăn, là những vận động quan trọng ở tư thế nằm ngửa. 

￼

Hình 1: Mẫu vận động khối chi dưới để trợ giúp chuyển sang tư thế nằm gập gối háng, tiếp xúc bằng tay ở sau cẳng chân và mu bàn chân

Khi bệnh nhân đã ở tư thế gập gối háng, giúp bệnh nhân giữ tư thế này độc lập bằng các kỹ thuật tạo co cơ đẳng trường. Tiếp xúc bằng tay có thể đặt từ vùng đùi đến cổ chân một cách thích hợp để thay đổi kháng trở lên người bệnh.

Sau đó, người điều trị chú trọng vào giai đoạn vận động có kiểm soát. Ví dụ dạng/khép háng và xoay thân dưới, bài tập bắt cầu.

￼

Hình 2: Trợ giúp xoay thân ở tư thế nằm gập gối háng

1.2. Lăn sang tư thế nằm nghiêng

Nằm nghiêng là tư thế lý tưởng để tập trung vào tạo thuận xoay thân hoặc giảm tác động của trọng lực lên các mẫu chi. Ví dụ đặt tư thế và tiếp xúc bằng tay hỗ trợ cho cho lăn nghiêng ở hình vẽ.

￼

Hình 3: Tư thế chuẩn bị và tiếp xúc bằng tay để tạo thuận lăn từ nằm ngửa sang nghiêng phải

1.3. Ngồi.

Ngồi là tư thế chức năng chính của nhiều hoạt động, và là tư thế trung gian giữa nằm và đứng. Ngồi giải phóng hai tay và thân ở tư thế thẳng. Học cách chuyển trọng lượng và kiểm soát đường giữa của thân và chậu giúp phát triển thăng bằng, sức mạnh, và kiểm soát thần kinh cơ cần cho dáng đi. Nhiều kết hợp vận động thân và chi có thể được thực hiện ở tư thế ngồi, cho phép phát triển vận động và làm vững ở nhiều vùng của cơ thể. Các phản ứng thăng bằng cũng có thể được tạo thuận ở tư thế này.

￼

Hình 4: Tạo thuận ngồi thẳng bằng nén ép

￼

Hình 5: Kỹ thuật Giữ nghỉ Vận động chủ động để thúc đẩy ngồi thẳng

Tham khảo: Quy trình kỹ thuật Bộ Y Tế 

Tập thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi

Tập thăng bằng ngồi tĩnh và động

1.4. Ngồi Sang Đứng

Di chuyển từ ngồi sang đứng đòi hỏi bệnh nhân chuyển trọng tâm qua chân đế và nâng cơ thể lên chống lại trọng lượng. Nghiêng thân người ra trước với háng gập và hai gối phía trước bàn chân làm trọng tâm đi qua bàn chân và làm cho trọng lượng của cơ thể chuyển ra phía trước và lên trên. Khi bệnh nhân tiếp tục cúi ra trước, hai mông nhấc khỏi ghế, và cuối cùng háng và gối duỗi khi thân chuyển sang tư thế đứng thẳng. Cần lưu ý là vận động đúng thời điểm, nhiều bệnh nhân duỗi gối trước khi duỗi háng làm cho khó đạt tư thế đứng thẳng.

Tham khảo: Quy trình kỹ thuật Bộ Y Tế

Tập thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng

1.5. Đứng Và Đi

Đứng là cơ sở của nhiều hoạt động chức năng cao hơn như dáng đi, dịch chuyển xoay, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, nấu ăn hoặc vệ sinh nhà, các kỹ năng nghề nghiệp. Một khi bệnh nhân đã đứng thẳng, có thể tập thăng bằng đứng tĩnh và động. Tiến triển tiếp theo là tập bước tới lui với một chân, tập kết hợp dáng đi phối hợp hai chân, tập dáng đi và đi trên các địa hình khác nhau.

Tham khảo: Quy trình kỹ thuật Bộ Y Tế

Tập Đứng thăng bằng tĩnh và động

Tập dáng đi

Tập đi (với thanh song song, khung tập đi, nạng, gậy)

Tập đi trên các địa hình 

II. NGUYÊN TẮC VÀ TIẾN TRIỂN CHUNG KHI TẬP LUYỆN THĂNG BẰNG

2.1. Một số Nguyên Tắc Khi Tập Luyện Thăng Bằng 

Có thể sử dụng nhiều hoạt động khác nhau để cải thiện thăng bằng, nhưng chúng nên tuân thủ một số quy tắc chung khi tập. Các bài tập phải:

An toàn nhưng thử thách.

Tạo áp lực lên nhiều mặt phẳng vận động.

Kết hợp một cách tiếp cận sử dụng nhiều giác quan (thị giác, cảm thụ bản thể, tiền đình…).

Bắt đầu với các bề mặt tĩnh (đứng yên), vững, hai bên/hai chân và tiến dần đến các bề mặt động (di chuyển), không vững, một bên/một chân.

Tiến tới các bài tập chuyên biệt cho hoạt động chức năng hoặc môn thể thao mong muốn.

2.2. Tiến Triển Chung Các Bài Tập Thăng Bằng

Giai đoạn I: Tập thăng bằng tĩnh

Các hoạt động kiểm soát thăng bằng tĩnh bao gồm yêu cầu người bệnh/NKT giữ tư thế ngồi, bán quỳ, quỳ cao và đứng trên một bề mặt vững chắc. Các tư thế khó hơn như là đứng gót chân này chạm mũi chân kia, đứng một chân, tư thế squat, lunge.

Tăng tiến các hoạt động trên các bề mặt mềm (như xốp, cát, cỏ), chân đế hẹp, di chuyển hai tay, hoặc nhắm mắt. Cung cấp kháng trở qua tạ tay hoặc dây đàn hồi.

Giai đoạn II: Tập thăng bằng bán động

Là giai đoạn chuyển tiếp giữa các hoạt động thăng bằng tĩnh sang các hoạt động thăng bằng động. Bao gồm các bài tập thăng bằng bán động, liên quan đến sự dịch chuyển hoặc làm rối loạn trọng tâm khỏi chân đế. Người bệnh/NKT được thử thách trở về và /hoặc giữ vững trọng tâm trên chân đế qua một số bài tập.

Giai đoạn III: Tập thăng bằng động/chức năng

Một khi người bệnh/NKT có thể hoàn thành tốt các bài tập bán động, cần tăng tiến sang các bài tập động và chức năng hơn.

Tiến triển chung của các hoạt động tăng cường kiểm soát và thăng bằng động là:

từ các hoạt động tốc độ chậm đến tốc độ nhanh,

từ hoạt động có lực thấp đến hoạt động có lực cao,

từ hoạt động có kiểm soát đến không kiểm soát.

Các hoạt động cần hướng đến chức năng cụ thể trong hoạt động sống hoặc thể thao, chẳng hạn chơi bóng bàn hoặc đá bóng, để tăng động lực đối với chương trình can thiệp.

III. MỘT SỐ BÀI TẬP ỔN ĐỊNH VÀ THĂNG BẰNG NÂNG CAO

Phần sau mô tả một số bài tập nâng cao để rèn luyện sự ổn định và thăng bằng, liên quan đến toàn bộ cơ thể và có thể thích hợp cho giai đoạn cuối của quá trình phục hồi chức năng (bên cạnh các bài tập kháng trở).

3.1. Ngồi

Một khi người bệnh/NKT có thể ngồi trên một bề mặt vững, chắc chắn và giữ thăng bằng trong khi vươn người theo mọi hướng và với các tải lực (như cầm tạ, dây đàn hồi …) khác nhau, hãy chuyển sang ngồi trên một bề mặt không vững. Ví dụ: đệm mút, ván thăng bằng, hoặc bóng tập lớn.

Ví dụ:

￼     ￼

Hình 6. Tập vươn tay có kháng trở, Tập giữ thăng bằng khi bắt và ném trả bóng
trong khi ngồi trên bề mặt không ổn định.

3.2. Quỳ/Nửa quỳ

Các hoạt động quỳ có thể được thực hiện ở tư thế nửa quỳ hoặc tư thế quỳ cao, và bao gồm vươn tay theo nhiều hướng khác nhau trong điều kiện có lực tải và không có lực tải và đáp ứng các xáo động trên bề mặt ổn định và không ổn định.

Ví dụ:

￼￼

Hình 7. Giữ thăng bằng ở tư thế nửa quỳ (A) đồng thời thực hiện các mẫu chéo chống lực cản đàn hồi; và (B) trong khi chuyển một vật có trọng lượng từ ghế xuống sàn.

￼

Hình 8. Giữ thăng bằng ở tư thế quỳ cao trên bề mặt không ổn định trong khi bắt và tung bóng.

3.3. Đứng với hai chân

Các bài tập đứng thẳng và giữ thăng bằng trong khi vươn người theo mọi hướng và chịu nhiều tải trọng khác nhau (sử dụng tạ tay, hệ thống ròng rọc hoặc lực cản đàn hồi), trên bề mặt ổn định và/hoặc không ổn định, với chân đế giảm dần.

Ví dụ:

Bệnh nhân ở tư thế hai chân rộng bằng vai hoặc chân trước, chân sau, người tập tung một quả bóng sao cho người bệnh/NKT phải vươn tay ra ngoài, lên trên hoặc xuống dưới để bắt và ném trả lại. 

Thực hiện các chuyển động khác nhau của cánh tay chống lại lực cản đàn hồi, như với tạ tay.

Tiến tới giữ thăng bằng ở tư thế gót chạm mũi chân. 

Thay đổi sang một bề mặt không ổn định như tấm xốp, ván thăng bằng.

￼

Hình 9. Giữ thăng bằng với tư thế gót chạm mũi chân trên một thanh tập thăng bằng với kháng trở luân phiên nhanh tác dụng lên xương chậu.

￼￼

Hình 10. Giữ thăng bằng trong tư thế đứng hai chân trên ván thăng bằng trong khi thực hiện các động tác của cánh tay và/hoặc tung và bắt bóng

￼

Hình 11. Giữ thăng bằng trên bề mặt không ổn định trong khi thực hiện động tác squat một phần.

3.4. Đứng một chân

Bắt đầu bằng yêu cầu người bệnh/NKT tập đứng một chân trên một bề mặt ổn định, tiến tới một bề mặt không ổn định và thêm nhiễu loạn như mô tả trong các bài tập đứng với hai chân.

Ví dụ:

￼

Hình 12. Thăng bằng ở tư thế đứng một chân trong khi thực hiện các mẫu chéo ở chi trên chống lại kháng trở đàn hồi: (A) một bên; và (B) hai bên.

￼

Hình 13. Giữ thăng bằng khi chạm một bàn chân vào từng đường của hình ngôi sao trên sàn và quay trở lại trung tâm; (A) chéo về phía sau và (B) bắt chéo ra phía sau chân trụ.

￼

Hình 14. Giữ thăng bằng trong tư thế đứng một chân trong khi thực hiện một mẫu chéo với một chân. Các vận động ở chi trên làm tăng mức độ khó để cân bằng.

￼

Hình 15. Ngồi xổm ở tư thế đứng một chân, nghiêng người sang một bên và nhặt một vật.

￼

Hình 16. Tạo các xáo động ở tư thế đứng một chân với kháng trở đàn hồi khi đang đứng trên đĩa cân bằng.

3.5. Hoạt động di chuyển và giữ yên

Vận động theo sau bởi giữ yên không chỉ đòi hỏi một vận động phối hợp mà còn phải phản ứng thăng bằng nhanh để không bị ngã. Những hoạt động này cũng chuẩn bị cho người bệnh/NKT các kỹ năng liên quan đến việc thay đổi hướng nhanh và các bài tập về độ linh hoạt.

Nhảy và “Giữ yên”

Yêu cầu người bệnh/NKT nhảy xuống từ bệ hoặc một bậc cấp thấp và giữ yên ở tư thế cuối cùng. Tăng tiến sang nhảy lên bục và giữ yên, và phối hợp.

￼

Hình 17. Trình tự và tăng tiến nhảy và giữ yên: (A) nhảy xuống từ một bậc cấp và giữ yên ở tư thế cuối và (B) nhảy lên một bậc và giữ tư thế cuối.

Chạy nối chân sang bên và “Giữ yên” 

Yêu cầu người bệnh/NKT thực hiện chạy nối chân ngang sang bên hai đến ba bước và giữ yên ở vị trí cuối, sau đó chạy nối chân ngang sang bên theo hướng ngược lại và giữ yên.

Thay đổi kiểu tập gồm chạy nối chân theo nhiều hướng khác nhau, chẳng hạn như di chuyển theo đường chéo về phía trước rồi lùi về phía sau hoặc theo hình cong, giữ yên và sau đó đảo ngược hướng.

￼

Hình 18. Chạy lê chân sang bên và giữ yên.

Chạy và “Giữ yên” (Run and “Freeze”)

Yêu cầu người bệnh/NKT chạy về phía trước, sang ngang, và lùi lại và “giữ yên” khi bạn hô “giữ yên” hoặc thổi còi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Anh

Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott (2000). Motor control: Theory and practical applications; 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins.

William E. Prentice (2014). Musculoskeletal Intervention, Techniques for Therapeutic Exercises. McGraw-Hill Education.

Suzanne "Tink" Martin, Mary Kessler (2012). Neurologic Interventions for Physical Therapy, 2nd edition.. Saunder Elsevier. 

Susan S. Adler, Dominiek Beckers, Math Buck (2008). PNF in Practice, An Illustrated Guide. 3rd edition. Springer Medizin Verlag.

Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby, John Borstad (2018). Therapeutic exercise: foundations and techniques, Seventh edition. F.A. Davis Company.

Tiếng Việt 

Bộ Y Tế (2014). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng. Ban hành kèm theo Quyết định số 54/QĐ-BYT ngày 06/01/2014 của Bộ Y tế.

Bộ Y Tế (2017). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng. Ban hành kèm theo Quyết định số 5737/QĐ-BYT ngày 22/12/2017 của Bộ Y tế.

Tôn Thất Minh Đạt (2021). Đại cương về thăng bằng và kiểm soát tư thế. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2016/06/29/kiem-soat-tu-the-p1/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Các thang đo lượng giá hoạt động chức năng thường dùng. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2020/12/02/thang-do-luong-gia-hoat-dong-chuc-nang/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Khám và Lượng giá Thăng bằng. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2021/11/17/luong-gia-thang-bang/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Các bài tập ổn định và thăng bằng nâng cao. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2021/11/29/advanced-balance-exercises/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Tập thăng bằng. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2020/11/09/tap-thang-bang/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Các tư thế và nguyên tắc đặt tư thế cho trẻ khuyết tật. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2023/08/02/cac-tu-the-va-cac-nguyen-tac-cua-dat-tu-the-cho-tre-khuyet-tat/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Đặt tư thế và thao tác: Hướng dẫn gia đình và người chăm sóc. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2023/08/09/dat-tu-the-va-thao-tac-huong-dan-gia-dinh-va-nguoi-cham-soc/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Đặt tư thế và các can thiệp kiểm soát đầu cho trẻ khuyết tật. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2023/08/30/tu-the-va-can-thiep-kiem-soat-dau/

Tôn Thất Minh Đạt (2023). Kiểm soát thân mình và các can thiệp hỗ trợ kiểm soát thân mình. Truy cập 25/09/2023, từ https://phcn-online.com/2023/09/21/kiem-soat-than-minh-va-cac-can-thiep-ho-tro-kiem-soat-than-minh/