Điều Trị Bằng Từ Trường Xuyên Sọ

I. ĐẠI CƯƠNG

• Kích thích từ trường xuyên sọ (Transcranial Magnetic Stimulation – TMS) là kỹ thuật sử dụng tác dụng của điện từ xuyên qua xương sọ, tác động đến các tế bào thần kinh ở vỏ não với mục đích tăng cường hoạt động điện sinh lý của tế bào thần kinh, tái tạo đường liên hệ giữa các vùng chức năng của vỏ não, có tác dụng giải ức chế và chống trầm cảm.
• Đây là kích thích không xâm lấn, không bị trở ngại bởi tổ chức mỡ hay xương và không gây khó chịu, được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và điều trị.

II. CHỈ ĐỊNH

• Điều trị các rối loạn tâm thần: trầm cảm, lo âu, rối loạn liên quan stress…
• Điều trị bệnh của hệ thần kinh trung ương, như sau đột quỵ não.
• Điều trị các bệnh về mạch máu.
• Điều trị các tổn thương xương, cột sống, cơ, khớp và các bệnh lý phức tạp.
• Xác định vị trí chức năng của các trung tâm não có nguy cơ bị tổn thương.
• Điều trị giảm đau trong bệnh thần kinh ngoại vi.
• Kích thích thần kinh phế vị.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chống chỉ định liên quan đến tác động trực tiếp của từ trường

• Cấy ghép nội sọ bằng kim loại.
• Mang máy tạo nhịp tim (theo lý thuyết từ trường không tác động đến vùng
• trước tim).
• Đặt máy bơm thuốc.
• Đặt điện cực ốc tai.
• DBS (cảm ứng của dây cáp tác động lên não khi sử dụng tần số và cường độ lớn).

2. Chống chỉ định liên quan đến tăng nguy cơ co giật

• Nhiễm độc tuyến giáp giai đoạn 3.
• Tình trạng nhiễm trùng –
• Người bệnh có bệnh ở não bộ (khối u, chảy máu não, thiếu máu não, viêm não, viêm màng não). Chú ý đến cơn động kinh.
• Tiền sử chấn thương sọ não gây mất ý thức ≥ 15 giây.
• Tiền sử phẫu thuật sọ não.

• Tiền sử cơn động kinh hoặc co giật.
• Tiền sử nghiện chất hoặc mới cai nghiện.
• Gia đình có người động kinh.
• Tình huống co giật có thể trở nên nguy hiểm khi đồng thời có bệnh lý tiềm tàng (suy tim mất bù, tăng áp lực nội sọ).
• Tình trạng hạ huyết áp cấp. 
• Bệnh máu phức tạp. 
• Tạng dễ chảy máu.
• Viêm tắc mạch.
• Xương gãy chưa cố định.
• Tình trạng nhiễm trùng cấp tính.
• Các khối áp xe, ổ viêm cấp.
• Tình trạng sốt.
• Phụ nữ mang thai (không kích thích tại vùng đầu, cổ và ổ bụng ở phụ nữ mang thai).

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

• Bác sĩ phục hồi chức năng.
• Kỹ thuật viên vật lý trị liệu.

2. Người bệnh

• Sàng lọc lựa chọn người bệnh đảm bảo an toàn khi sử dụng kỹ thuật TMS qua bảng câu hỏi hướng dẫn tự đánh giá (Rossi, Hallett et al 2009) cho người bệnh.
• Kỹ thuật viên giải thích hợp lý về cách tiến hành kỹ thuật và tính an toàn, ích lợi của phương pháp.
• Yêu cầu người bệnh tháo bỏ tất cả các đồ vật bằng kim loại ra khỏi cơ thể.
• Người bệnh được kiểm tra các thông số sinh học trước và sau khi tiến hành kỹ thuật (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt).
• Người bệnh ngồi trên ghế chuyên dụng, không chạm vào tường, chân cách đất, tư thế thoải mái có thể nói chuyện hoặc đọc báo lúc điều trị.

3. Phương tiện

• Máy kích thích từ cùng các phụ kiện đi kèm.
• Kiểm tra các thông số của máy đảm bảo máy hoạt động tốt, an toàn về hệ thống điện, dây dẫn, nhiệt của cuộn coil, dây tiếp đất.
• Chuẩn bị ghế để vị trí phù hợp cho người bệnh. 

4. Hồ sơ bệnh án

• Phiếu chỉ định của bác sĩ chuyên khoa ghi liều điều trị; (tần số Hz, cường độ % MT, loại kích thích liên tục, hay chuỗi lặp… vị trí kích thích, thời gian kích thích trong một buổi, thời gian kích thích trong một đợt…).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Xác định ngưỡng vận động

• Người bệnh ngồi trên ghế.
• Người bệnh và nhân viên có thể nút tai.
• Xác định vùng vỏ não vận động có đáp ứng tới cơ dạng ngắn ngón tay cái (±5 cm từ hướng ống tai ngoài).
• Xác định vị trí, tần số kích thích phù hợp cho cách điều trị.
• Để máy ở chế độ kích thích xung đơn
• Bắt đầu kích thích với tần số trung bình (thường ≈ 60% công suất tối đa đầu ra của thiết bị). Trường hợp có cảm giác khó chịu hoặc đau vùng da đầu kích thích thì có thể khởi đầu với tần số thấp hơn (≈ 30%);
• Ấn nút start ở cuộn coil hoặc ở phía trước bảng điều khiển của máy.
• Đặt cuộn coil 45o theo hướng mũi tên song song với vùng trước trán tay cầm xuôi xuống phía dưới.
• Yêu cầu người bệnh giãn mềm cơ tay (có thể làm giảm sự căng thẳng bằng một số hoạt động khác, như là căng cơ tay khác).
• Nếu không quan sát thấy hiện tượng co cơ (nẩy nhẹ ngón tay hoặc ngón cái), tăng dần cường độ 5% mỗi nấc, tìm kiếm vùng xung quanh vị trí vỏ não vận động ± 2cm. Ở cường độ ban đầu gây co cơ dạng ngắn ngón tay cái có hiện tượng co và nẩy đầu ngón tay cái. Xác định vị trí nhạy cảm của vùng vỏ não vận động (kích thích co cơ mức cao hơn). Có vấn đề quan trọng cần biết rằng điểm này không phải luôn luôn được đáp ứng.
• Giảm dần cường độ (5%) mỗi nấc cho đến khi không quan sát thấy cử động của ngón tay hoặc ngón tay cái.
• Tăng dần cường độ 2% mỗi nấc đến khi nhìn thấy ngón tay hoặc ngón cái vận động.
• Giảm mỗi nấc 1% cho đến khi tìm được ngưỡng vận động (thấy 5 lần co cơ trong 10 kích thích).

Bước 2. Tìm vùng DLPFC, thiết lập các thông số cho máy

• Dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC or DL-PFC) là vùng não trán trước.
• Tìm và đánh dấu vùng DLPFC (F3 ở bên trái và F4 ở bên phải hoặc cách 5cm
• từ điểm xác định MT song song với mặt phẳng dọc hướng về phía trước).
• Điều chỉnh thông số kích thích theo từng người bệnh riêng biệt về tần số,thời gian chuỗi, thời gian nghỉ giữa các chuỗi, thời gian của phiên điều trị, ấn nút cố định MT và đặt cường độ kích thích (biên độ công xuất máy) trong % của MT.
• Đặt cuộn coil 45o trên vùng DLPFC.

Bước 3. Bắt đầu phiên điều trị và theo dõi trong suốt phiên điều trị

• Quan sát đáp ứng của người bệnh, thời gian còn lại tới khi kết thúc phiên điều trị (khi sử dụng Neuro – MS/D, thời gian hiển thị nhấp nháy trên bảng điều khiển).
• Không để cuộn coil quá nóng (nếu sử dụng cuộn coil không có bộ phận làm mát). Thiết bị Neuro – MS/D sẽ tự động dừng khi cuộn coil nóng quá, và thời gian còn lại sẽ không được tính là thời gian điều trị.
• Nếu cuộn coil có sử dụng bộ phận làm mát, thay nó dễ dàng nhanh chóng (có thể thay trong thời gian nghỉ của máy).
• Không bao giờ thay đổi cuộn coil khi máy đang làm việc. Điều này có thể gây nổ thiết bị.
• Quan sát sự tạo thuận co cơ hoặc ở bên chi đối diện hoặc thấy bất cứ hiện tượng bất thường nào xảy ra.
• Vào bất kỳ thời gian nào, nếu cần thiết dừng ngay phiên điều trị bằng cách ấn nút Start trên cuộn coil hoặc trên bảng điều khiển phía trước của máy.

Bước 4. Kết thúc

Kiểm tra lại các chỉ số sinh tồn cơ bản, hẹn thời gian cho buổi điều trị tiếp theo. 

* Thời gian điều trị mỗi lần 10-15 phút, mỗi tuần điều trị 2 lần, tổng liều không quá 15 lần.

VI. THEO DÕI

• Theo dõi phản ứng của người bệnh, chú ý tình trạng co giật.
• Theo dõi tình trạng hoạt động của máy.
• Theo dõi nhiệt của cuộn coil khi kích thích.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Nếu có các dấu hiệu co giật (rung phần chi trên, loạn ngôn ngữ, lắp bắp..) nó có thể là cơn cục bộ hoặc toàn thể. Cần phải thực hiện:

• Bảo vệ phần đầu người bệnh.
• Nghiêng đầu sang một bên tránh xa các vật sắc nhọn.
• Thông thoáng đường thở.
• Cung cấp đủ oxy.

Nếu cơn giật kéo dài hơn 3 phút (chưa xảy ra với kỹ thuật TMS), bước tiếp theo phải thực hiện là:

• Tiếp tục cung cấp đủ oxy.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
• Dùng thuốc chống co giật (Midazolam 5-15mg đường tĩnh mạch, hoặc Diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch).
• Yêu cầu trợ giúp thêm.

Sau cơn co giật bước tiếp theo phải làm là:

• Đánh giá thần kinh.
• Làm xét nghiệm cơ bản.
• Điều tra về nghiện chất.
• Thăm dò chức năng (fRMI,hoặc CT scans).
• Điện não đồ.
• Thông báo cho người bệnh về khả năng xuất hiện cơn co giật không tăng hơn.
• Ghi bệnh án.

Theo: HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG (ĐỢT 2)

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5737/QĐ-BYT ngày 22 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)