Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Trước và Sau Phẫu Thuật Tim

I. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật tim là một dạng phẫu thuật ngực chuyên biệt, được áp dụng đối với những bệnh nhân có bệnh lý về tim như phẫu thuật sửa hoặc thay van tim, phẫu thuật bắt cầu nối động mạch vành, phẫu thuật tim bẩm sinh,…

So với phẫu thuật ngực do bệnh lý phổi, phẫu thuật tim phức tạp hơn nhiều do phải sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, sau khi rời phòng phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại đơn vị hồi sức tim và phải sử dụng máy thở cùng với nhiều thiết bị gắn trên người trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Đối với bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành, ngoài vết mổ ở ngực còn có một vết thương ở cẳng chân do việc lấy một đoạn tĩnh mạch ở đó để làm cầu nối. Tất cả những yếu tố kể trên làm hạn chế đáng kể khả năng vận động cũng như chức năng hô hấp, đồng thời tăng nguy cơ bị các biến chứng liên quan đến bất động như huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm phổi ứ đọng, đau xương khớp, …

Việc áp dụng chương trình PHCN trước và sau phẫu thuật tim đóng vai trò rất quan trọng trong việc đẩy nhanh quá trình phục hồi sau mổ, hạn chế được các biến chứng có thể xảy ra và sớm đạt được mức độ độc lập chức năng tối đa.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

Lý do vào viện: đau ngực? khó thở? giảm hoạt động thể lực?
Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh, triệu chứng đầu tiên, tính chất triệu chứng, chẩn đoán và điều trị cũ, tiến triển của bệnh, tình trạng hiện tại,…
Tiền sử: thấp tim, đau thắt ngực, tăng huyết áp, phẫu thuật tim trước đó, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử rối loạn đông chảy máu,…

1.2. Khám và lượng giá chức năng

Trước phẫu thuật:
- Khám các dấu hiệu chức năng và thực thể của bệnh tim, đánh giá hình thái và chức năng của tim, xác định mức độ nặng dựa vào lâm sàng, siêu âm tim và ECG.
- Đánh giá khả năng dung nạp vận động của bệnh nhân bằng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg.
- Khám tổng trạng và các bệnh lý kèm theo.
- Đánh giá chức năng tâm lý của bệnh nhân trước mổ bằng Thang điểm đánh giá lo âu và trầm cảm trong bệnh viện HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).
Sau phẫu thuật:
- Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi đang mang máy thở: tri giác, các dấu hiệu sinh tồn, các chỉ số của máy thở,…
- Theo dõi và chăm sóc ống dẫn lưu ngực.
- Khám đánh giá vết mổ: vị trí, kích thước vết mổ; mức độ đau vết mổ; tình trạng chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; tiến trình liền sẹo của vết mổ;…
- Khám hệ hô hấp sau khi tháo máy thở: tần số thở, nhịp thở, tình trạng ứ đọng chất tiết, khả năng ho hữu hiệu, tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp.
- Đánh giá lại chức năng hô hấp khi điều kiện cho phép.
- Khám đánh giá lại các triệu chứng của bệnh tim và so sánh với trước mổ.
- Đánh giá tình trạng đau ở các vị trí khác trong cơ thể do bất động và nằm lâu sau mổ.
- Khám đánh giá toàn diện nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu động mạch phổi,…
- Đánh giá lại chức năng tâm lý bệnh nhân bằng Thang điểm HADS.
- Lượng giá mức độ độc lập chức năng của bệnh nhân bằng thang điểm FIM (Functional Independence Measure)

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu.
Điện tâm đồ và siêu âm tim
Chẩn đoán hình ảnh: Chụp mạch vành, XQuang tim phổi, CT-Scan ngực hoặc MRI ngực nếu cần thiết.

2. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

Dựa vào các dấu hiệu chức năng và thực thể trên lâm sàng, kết hợp với kết quả cận lâm sàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

Các bệnh lý van tim: hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hở van động mạch chủ,…
Bệnh động mạch vành
Bệnh tim bẩm sinh

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Can thiệp PHCN cả trước mổ và sau mổ.
Tập vận động sớm sau mổ. Tập nhẹ nhàng trong thời gian bệnh nhân còn mang máy thở và tăng dần cường độ sau khi tháo máy thở.
Cho bệnh nhân cai máy thở và chuyển ra khỏi đơn vị hồi sức tim càng sớm càng tốt nếu tình trạng bệnh nhân cho phép.
Chú trọng các bài tập PHCN hô hấp.
Kiểm soát đau tốt.
Tăng cường các bài tập vận động làm tăng sức mạnh, sức bền
Tích cực hỗ trợ về tâm lý cho bệnh nhân.
Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình tập luyện bằng cách kiểm soát thường xuyên tình trạng mạch và huyết áp. Xác định cường độ tập dựa vào nhịp tim tối đa, được tính theo công thức Karvonen:

Ngưỡng của nhịp tim an toàn khi tập luyện = nhịp tim lúc nghỉ (60-80%) nhịp tim dự trữ.

Trong đó:

Nhịp tim dự trữ = nhịp tim tối đa – nhịp tim lúc nghỉ
Nhịp tim tối đa = 220 – tuổi BN

Những biểu hiện bất thường trong tập luyện đòi hỏi phải ngừng tập ngay:

Nhịp tim tăng trên 130 lần/phút
Huyết áp tâm trương tăng trên 120 mmHg
Giảm HA tâm thu trên 20 mmHg so với khi nghỉ ngơi
Loạn nhịp thất hoặc nhĩ không kiểm soát được
Xuất hiện các triệu chứng: đau ngực, khó thở nặng.

2. Các phương pháp điều trị và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Phục hồi chức năng trước mổ

Chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh.
Kiểm soát tốt các triệu chứng của bệnh, ổn định tình trạng bệnh trước mổ.
Tâm lý trị liệu: giải thích rõ cho bệnh hiểu về tình trạng bệnh, về phương pháp phẫu thuật, những triệu chứng hoặc biến chứng có thể xảy ra sau mổ. Giúp bệnh nhân an tâm và có tinh thần tốt trước khi cuộc mổ diễn ra.
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các bài tập thở và tập vận động chủ động theo tầm vận động khớp.
Lượng giá khả năng dung nạp vận động bằng Trắc nghiệm đi bộ 6 phút và Thang điểm Borg để biết được tình trạng bệnh nhân trước mổ, đồng thời ước lượng được cường độ luyện tập sau mổ.
Hướng dẫn, giải thích rõ về chương trình PHCN sau mổ và các bài tập vận động mà bệnh nhân sẽ thực hiện sau mổ.

2.2. Phục hồi chức năng sau mổ

Trong thời gian bệnh nhân còn mang máy thở:
- Vận động chủ động nhẹ nhàng theo tầm vận động khớp.
- Tránh các vận động mạnh trong vòng 24 giờ đầu sau mổ.
Sau khi tháo máy thở, nên cho bệnh nhân vận động sớm, ngay cả khi còn đang được điều trị trong đơn vị hồi sức tim:
- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các vận động chức năng trên giường. Khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy sớm, bắt đầu với ngồi tựa vào tường hoặc thành giường, sau đó ngồi sát mép giường, buông thỏng chân.
- Chuyển từ giường sang ghế tựa cạnh giường.
- Tập đi lại xung quanh giường, quanh phòng, tự đi vào nhà vệ sinh càng sớm càng tốt.
- Tăng dần quãng đường đi trong những ngày tiếp theo.
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các bài tập vận động chi trên, chi dưới và thân mình ở tư thế nằm, ngồi và đứng cạnh giường. Những bài tập này nhằm giúp bệnh nhân lấy lại sức mạnh cơ, tăng sức bền, tăng mức độ dung nạp oxy và cũng giúp dự phòng được các biến chứng do bất động sau mổ.
Luôn chú ý kiểm soát thường xuyên nhịp mạch của bệnh nhân, không để nó vượt giới hạn an toàn. Ngừng tập khi có những dấu hiệu mất an toàn.
PHCN hô hấp sau mổ:
- Tập thở chậm và sâu. Một số kiểu thở có thể áp dụng để tăng khả năng thông khí của phổi: thở hoành, thở mím môi, thở với Spirometer.
- Tập ho hữu hiệu để tống các chất tiết ứ đọng ra ngoài. Hướng dẫn bệnh nhân dùng tay hoặc gối áp vào vùng có vết mổ khi ho để giảm đau.
- Tập các động tác tay giúp tăng kích thước lồng ngực khi thở.
Hướng dẫn và động viên bệnh nhân tự thực hiện các hoạt động tự chăm sóc như ăn uống, thay áo quần, đi vệ sinh,…
Tâm lý trị liệu phải được thực hiện trong suốt quá trình điều trị.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Một chương trình PHCN sau mổ tim cần phải trải qua 3 giai đoạn: phục hồi chức năng tại bệnh viện trong những ngày đầu sau mổ; phục hồi chức năng tại nhà có kiểm soát trong 3-6 tháng tiếp theo; và phục hồi chức năng tim mạch giai đoạn duy trì cho suốt phần đời còn lại. Do đó, việc theo dõi và tái khám phải được tiến hành hết sức chặt chẽ để đảm bảo sự thành công của chương trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật tim.