Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Bại Não Thể Co Cứng

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Bại não là tổn thương não không tiến triển gây nên bởi các yếu tố nguy cơ xảy ra ở giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh đến 5 tuổi. Bại não biểu hiện chủ yếu bằng các rối loạn về vận động, và có thể các rối loạn đi kèm khác về trí tuệ, giác quan và hành vi.
Bại não thể co cứng là một thể lâm sàng của bại não đặc trưng bởi tình trạng tăng trương lực cơ và các phản xạ bệnh lý.

2. Dịch tễ

Tại các nước phát triển tỷ lệ mắc bại não dao động từ 1,8 đến 2,3%o tổng trẻ sơ sinh sống.
Tại Việt nam: tỷ lệ mắc bại não chiếm 1,8 %o, chiếm 31,7% tổng số trẻ khuyết tật;
Trong tổng số trẻ mắc bại não, thể co cứng chiếm khoảng 70%.
Giới tính: tỷ lệ trai/gái = 1,35/1

II. Chẩn đoán

1. Các công việc của chẩn đoán

Hỏi bệnh:

Hỏi cha mẹ hoặc người chăm sóc về tiền sử mang thai, sinh đẻ của mẹ và bệnh tật sau sinh của trẻ.

Khám và lượng giá chức năng

Lâm sàng bại não thể co cứng:

Tăng trương lực cơ ở các mức độ khác nhau, có thể khu trú ở nửa người, hai chân hoặc tứ chi.
Tăng phản xạ gân xương, xuất hiện các phản xạ bệnh lý (có thể có dấu hiệu Babinski, Hoffmann).
Tồn tại các phản xạ nguyên thủy mức độ tủy sống, thân não, não giữa, vỏ não sau sáu tháng tuổi.
Giảm vận động chủ động. Có các mẫu vận động bất thường như: mẫu gập ở tay, mẫu duỗi ở chân, vận động khối.

Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:

Điện não đồ: Hoạt động điện não cơ bản bất thường, có các hoạt động kịch phát điển hình hoặc không điển hình, khu trú hoặc toàn thể hoá.
Siêu âm qua thóp: để tìm các tổn thương khu trú như chảy máu não, giãn não thất.
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: xác định một số tổn thương não.
Chụp X-quang: xác định dị tật cột sống, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân kèm theo.
Đo thị lực, thính lực
Các xét nghiệm khác: CK, LDH để loại trừ bệnh cơ; T3. T4, TSH để loại trừ suy giáp

2. Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán bại não theo thể co cứng

(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

Tăng trương lực cơ ở các chi bị tổn thương.
Giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp
Dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
Tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương.
Có các phản xạ nguyên thuỷ ở trẻ trên sáu tháng tuổi và phản xạ bệnh lý
Có thể có rối loạn điều hoà cảm giác
Có thể bị liệt các dây thần kinh sọ não
Các dấu hiệu khác: rung giật bàn chân, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh….

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau

3. Chẩn đoán phân biệt

Bại não thể múa vờn
Bại não thể thất điều
Bại não thể phối hợp
Các tổn thương não sau 5 tuổi

4. Chẩn đoán nguyên nhân

4.1. Trước khi sinh

Mẹ bị nhiễm virus (rubella, cúm, cytomegalovirus, toxoplasma, herpes…), dùng một số thuốc (hoá chất, nội tiết tố…), nhiễm độc (chì, thuỷ ngân, thạch tín…)
Đột biến nhiễm sắc thể ở bào thai do nhiều nguyên nhân khác nhau. Bất đồng nhóm máu (Rh)
Mẹ bị bệnh đái tháo đường, nhiễm độc thai nghén…
Di truyền

4.2. Trong khi sinh

Trẻ đẻ non
Trẻ bị ngạt
Đẻ khó, can thiệp sản khoa
Sang chấn sản khoa.

4.3. Sau khi sinh

Trẻ bị sốt cao co giật
Trẻ bị nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não…
Trẻ bị chấn thương đầu, não
Thiếu ôxy não: do đuối nước, ngộ độc hơi…
Trẻ bị các bệnh như xuất huyết não-màng não, u não…

4.4. Không rõ nguyên nhân

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Giảm trương lực cơ, tăng cường cơ lực ở một số nhóm cơ chính.
Phá vỡ, ức chế các phản xạ nguyên thủy (duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu…)
Tạo thuận các vận động chức năng và kích thích sự phát triển vận động thô theo các mốc: lẫy, ngồi, bò , quỳ, đứng, đi.
Tăng cường khả năng độc lập trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, đánh răng, rửa mặt, tắm, đi vệ sinh, mặc quần áo.
Kích thích giao tiếp sớm và phát triển ngôn ngữ, tư duy.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Vận động trị liệu

Theo các mốc phát triển về vận động thô của trẻ:

Kiểm soát đầu cổ – Lẫy – Ngồi – Quỳ – Bò – Đứng- Đi- Chạy

Hoàn thành mốc vận động trước rồi chuyển sang mốc sau

2.1.1. Các bài tập ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý

Tập ức chế và phá vỡ phản xạ bệnh lý là các kỹ thuật ức chế, phá vỡ các phản xạ bệnh lý và phản xạ nguyên thủy nhằm tạo thuận cho quá trình phát triển và vận động của trẻ.
Kỹ thuật 1: Tạo thuận và chỉnh sửa tư thế bàn tay co, gấp và sấp.
Kỹ thuật 2: Tạo thuận phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở tư thế nằm
Kỹ thuật 3: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo tư thế ngồi trên sàn
Kỹ thuật 4:Phá vỡ phản xạ duỗi chéo bằng cách đặt trẻ ngồi trong ghế có bộ phận tách chân:
Kỹ thuật 5: Phá vỡ phản xạ duỗi chéo ở trẻ tập đi trong thanh song song Kỹ thuật 6: Phá vỡ phản xạ nâng đỡ hữu hiệu

2.1.2. Các bài tập kiểm soát đầu cổ và thân mình

Trẻ bại não hay gặp các bất thường trong hoạt động kiểm soát đầu cổ và thân mình. Điều này dẫn đến việc trẻ chậm phát triển về vận động ở các mốc lẫy, ngồi, bò, đứng, đi.

Kỹ thuật 1: Điều chỉnh đầu về vị trí trung gian ở tư thế nằm ngửa
Kỹ thuật 2: Tạo thuận nâng đầu bằng tay ở tư thế nằm sấp
Kỹ thuật 3: Tạo thuận nâng đầu bằng sử dụng gối kê trước ngực
Kỹ thuật 4: Điều chỉnh đầu cổ về vị trí trung gian ở tư thế nằm sấp trên bóng
Kỹ thuật 5: Bài tập thăng bằng ngồi trên bóng/bàn nghiêng
Kỹ thuật 6: Bài tập thăng bằng ngồi trên sàn

2.1.3. Tập vận động trên bóng

Tập vận động trên bóng là bài tập cải thiện vận động hiệu quả cho trẻ bại não. Các bài tập vận động trên bóng bao gồm:
Tập kiểm soát đầu cổ, thăng bằng tư thế nằm sấp, nằm ngửa, lẫy
Tập thăng bằng ngồi trên bóng
Tập đứng với bóng Tập đi với bóng

2.2. Điện trị liệu

Mục đích: tăng cường cơ lực, giảm co cứng

Chi tiết: Xem Hướng dẫn

2.3. Tử ngoại

Chỉ định: Bại não có còi xương-suy dinh dưỡng
Chống chỉ định: Bại não có kèm theo động kinh, lao phổi tiến triển, suy thận, suy gan, chàm cấp.
Phương pháp: Tử ngoại B bước sóng 280-315 nm
Thời gian: Liều đỏ da độ 1 sau tăng dần lên (tổng liều 1-5 phút/lần ) X 20-30 ngày/đợt

2.4. Thuỷ trị liệu

Chỉ định: Trẻ bại não không có động kinh lâm sàng
Chống chỉ định: Trẻ bại não có động kinh lâm sàng
Mục đích: Thư giãn, giảm trương lực cơ, tăng khả năng vận động chủ động
Phương pháp: Bồn nước xoáy, bể bơi. Nhiệt độ nước phù hợp với trẻ (36-38oC)
Thời gian: 20-30 phút

2.5. Hoạt động trị liệu

Mục đích:
- Tăng khả năng vận động tinh (cầm nắm, với đồ vật, …)
- Tăng khả năng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày.
Các kỹ thuật hoạt động trị liệu
- Huấn luyện kỹ năng sử dụng hai tay sớm: Kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng với cầm, buông thả đồ vật…
- Huấn luyện kỹ năng sinh hoạt hàng ngày sớm: Kỹ năng ăn uống, Kỹ năng mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân, kỹ năng tắm rửa, đánh răng, rửa mặt
- Huấn luyện kỹ năng nội trợ: Kỹ năng đi chợ, tiêu tiền, kỹ năng nấu nướng
- Huấn luyện kỹ năng nghề nghiệp: chọn nghề, học nghề cho phù hợp, giao thông.

2.6. Huấn luyện giao tiếp và ngôn ngữ

* Huấn luyện và kích thích trẻ kỹ năng giao tiếp sớm:

Mục tiêu của giao tiếp:

Xây dựng mối quan hệ với mọi người.
Học tập.
Gửi thông tin.
Tự lập hay kiểm soát được sự việc.

Huấn luyện về giao tiếp sớm bao gồm:

Kỹ năng tập trung
Kỹ năng bắt chước
Kỹ năng chơi đùa
Giao tiếp bằng cử chỉ, tranh ảnh
Kỹ năng xã hội

Huấn luyện các kỹ năng về ngôn ngữ:

Mục tiêu: Tăng khả năng hiểu và diễn đạt ngôn ngữ.

Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: bao gồm

Kỹ năng hiểu ngôn ngữ
Kỹ năng diễn đạt bằng ngôn ngữ

Huấn luyện trẻ Kỹ năng hiểu ngôn ngữ

Nguyên tắc dạy hiểu ngôn ngữ:
- Trẻ phải hiểu, biết ý nghĩa của âm thanh, từ và câu trước khi nói.
- Nói chuyện nhiều với trẻ,dùng ngôn ngữ đơn giản,nói chậm,to.
- Sử dụng dấu hiệu để giúp trẻ hiểu.
- Chỉ sử dụng 1 vài đồ vật hoặc tranh ảnh, chỉ một người hướng dẫn
- Động viên khen thưởng đúng lúc.

Huấn luyện trẻ diễn đạt ngôn ngữ:

Mục tiêu: Trẻ sẽ tự nói/làm dấu/chỉ vào các bức tranh.
Phương pháp:
- Bước 1:Đánh giá.
- Bước 2: Lập chương trình huấn luyện. Chọn 1 đến 2 kỹ năng cho đợt huấn luyện.
- Bước 3:Đánh giá kết quả, lập chương trình huấn luyện tại nhà.

2.7. Dụng cụ chỉnh hình và dụng cụ thích nghi

Nẹp dưới gối, nẹp trên gối, nẹp bàn tay, nẹp cột sống, đai nâng cổ…
Ghế bại não, ghế góc, bàn tập đứng, thanh song song, khung tập đi…
Xe lăn …

2.8. Giáo dục

Huấn luyện các kỹ năng giáo dục tiền học đường
Huấn luyện kỹ năng giáo dục đặc biệt và giáo dục hoà nhập
Huấn luyện kỹ năng nhà trường:
Kỹ năng trước khi đến đường
Kỹ năng nhà trường

3. Các điều trị khác

3.1. Thuốc

Thuốc chống động kinh
Thuốc điều trị co cứng cơ:
Thuốc đường uống: Baclofen,…
Thuốc bơm nội tủy: Baclofen, …
Thuốc tiêm: Botulinum toxin nhóm A tiêm các nhóm cơ bị co cứng
- Chỉ định: Trẻ bại não thể co cứng
- Chống chỉ định: Trẻ bại não thể múa vờn, thể nhẽo, thể thất điều..
- Mục đích: giảm trương lực cơ, tăng cường khả năng vận động có ý thức, kiểm soát tư thế, phòng chống biến dạng…
- Phương pháp: xác định mức độ và tình trạng tăng trương lực cơ. Xác định điểm vận động, đánh dấu vị trí tiêm.
- Tiến hành tiêm: gây tê bề mặt tại vị trí tiêm, pha thuốc tiêm với dung dịch NaCl2 9%₀ theo đơn vị đóng lọ. Lấy thuốc theo liều lượng tiêm tại mỗi vị trí. Tiêm trực tiếp nội cơ hoặc tiêm qua đầu định vị của máy điện cơ với liều lượng đã được tính toán.
Thuốc khác: Calci, Citicoline, Cerebrolysin, …