Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Cho Người Bệnh Bỏng

I. ĐẠI CƯƠNG

Bỏng là một tai nạn mà tổn thương bỏng gây nên trên da (hoặc ở các tạng) do các tác nhân gây bỏng.
Biến chứng sau bỏng:
- Tử vong: tỷ lệ tử vong do bỏng nặng, rất nặng có thể từ 3 10%.
- Sốc bỏng: do mất nước, rối loạn vi tuần hoàn, đau, hoảng hốt…
- Suy thận cấp, nhiễm khuẩn, nhiễm độc bỏng, chảy máu đường tiêu hoá, đông máu rải rác trong lòng mạch.
- Suy hô hấp: bỏng đường hô hấp, bỏng vùng mặt, cổ. Di chứng: bỏng lâu liền, nhiễm khuẩn kéo dài, cứng khớp, teo cơ, sẹo dính, suy nhược cơ thể… ảnh hưởng nặng nề đến chức năng, thẩm mỹ và tâm lý.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh:

Hỏi gia đình hoặc bản thân người bệnh về các nguyên nhân xảy ra bỏng da.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

Tuỳ thuộc vào giai đoạn bỏng và mức độ của bỏng: nhận định toàn trạng, các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến hô hấp, đến tình trạng cơ xương khớp, tầm vận động, sẹo dính,… mà có kế hoạch Phục hồi chức năng phù hợp.

1. Chẩn đoán diện tích bỏng

Tính diện tích bỏng ở người lớn
- Theo định luật số 9 của Wallace:
- Đầu, mặt, cổ: 9%, thân phía trước 18%, thân phía sau: 18%, chi trên: 9%, chi dưới 18% (mỗi chi), vùng sinh môn: 1%
Cách tính diện tích bỏng trẻ em

Phần cơ thể /Tuổi	Đầu mặt (%)	Hai đùi (%)	Hai cẳng chân (%)
1	17	13	10
5	13	16	11
10	10	18	12
15	15	19	13

Các phần khác của cơ thể cách tính diện tích như ở người lớn

Chẩn đoán độ sâu của bỏng: (theo phân loại của viện bỏng Quốc gia)
- Bỏng độ I: da đỏ, rất rát, phù nhẹ
- Bỏng độ II: vòm nốt phỏng mỏng, trên nền đỏ, ướt, dịch vàng chanh. Chạm vào nền vết bỏng cũng đau rát nhiều.
- Bỏng độ III: Vòm nốt phỏng dày, nền nốt phỏng trắng bóng hoặc có rỉ máu. Chạm vào nền vết bỏng cũng thấy đau
- Bỏng độ IV: hoại tử ướt da trắng bệch, nổi cao hơn da bình thường; hoại tử khô đen xám lõm dầy cứng, có hình mạch máu dưới da bị đông tắc.
- Bỏng độ V: tổn thương gân cơ xương khớp và các tạng ở sâu.

1.3.Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản: máu, nước tiểu, cấy máu
Chụp Xquang hoặc CT Scan phát hiện dấu hiệu viêm xương (trường hợp bỏng độ 3-4), chụp hình vết thương sâu hoặc có đường hầm.

2. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

Bỏng hóa chất
Bỏng nhiệt: bỏng lạnh hoặc nóng
Bỏng điện

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Phục hồi chức năng phải bắt đầu ngay sau bỏng. Tổng số thời gian phục hồi chức năng có thể đến 2 năm, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bỏng, mức độ đau… và các yếu tố tâm lý khác ảnh hưởng đến điều trị.

2. Mục đích

Giúp nhanh quá trình liền vết thương.
Ngăn ngừa co rút da, cơ, sẹo dính
Ngăn ngừa biến chứng hô hấp ở người bị bỏng ở đường hô hấp, vùng cổ, ngực, người già, người bỏng nặng nằm tại giường,
Giúp liền da tốt ở bệnh nhân ghép da
Tâm lý trị liệu
Điều trị các thương tật thứ cấp
Phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày

3. Các phương pháp và kỹ thuật điều trị, phục hồi chức năng

3.1. Chăm sóc vết bỏng:

Chăm sóc loại bỏ chất bẩn, dị vật, dịch mủ, cắt bỏ mô hoại tử, làm sạch vết bỏng… Chăm sóc vết bỏng rất cần thiết, giúp nhanh liền vết thương, cải thiện chất lượng sẹo, giảm tối đa nhiễm khuẩn, chuẩn bị ghép da…

3.2. Phòng ngừa co rút biến dạng khớp

Người bệnh rất đau, khó chịu nên thường đặt các tư thế thoải mái để giảm căng các mô bị bỏng: gập, duỗi các phần cơ thể ở một tư thế. Dẫn đến co rút và gây biến dạng. Trong giai đoạn cấp tính, chăm sóc, phòng chống co rút, đặt tư thế thích hợp là cơ bản cho toàn bộ chương trình.

Thay đổi tư thế, giữ tư thế đúng và vận động nhẹ nhàng hết tầm vận động. Có thể sử dụng các dụng cụ chỉnh hình hoặc các dụng cụ thích hợp để phòng co rút.

Bỏng vùng cổ: giữ cổ ở tư thế duỗi quá để tránh biến dạng gập cổ, xệ môi dưới và giới hạn tầm vận động hàm dưới
Bỏng vùng mặt: bỏng sâu quanh miệng dễ gây co rút khoé miệng, hướng dẫn người bệnh tập các cơ mặt: nhíu mày, nhăn trán, nhắm, mở mắt, cười…
Bỏng thân mình: ngăn ngừa biến dạng vẹo cột sống cho người bệnh bỏng một bên lưng hay bên ngực, biến dạng gù lưng cho người bệnh bỏng ngực bụng, ưỡn lưng cho người bệnh bỏng vùng thắt lưng; sẹo cứng ở vùng ngực làm giảm khả năng giãn nở và ảnh hưởng đến hô hấp, cần cho bệnh nhân tập thở sâu và đặt khớp vai ở tư thế dang.
Bỏng vùng nách: vai dang 90⁰ trong tư thế nằm, dùng máng nâng đỡ hoặc treo tay.
Bỏng khuỷu và gối: khớp duỗi để tránh hình thành sẹo co rút trong tư thế gập. Có thể mang máng nẹp liên tục trừ những lúc tập.
Bỏng cổ tay và bàn tay: kê cao bàn tay để giảm phù nề. Các khớp bàn ngón gập, khớp liên đốt gập 30 40⁰, cổ tay duỗi 15⁰ để tránh co rút. Cử động bàn tay nhiều lần trong ngày và kéo giãn nhẹ nhàng. Khuyến khích người bệnh sử dụng bàn tay trong sinh hoạt hàng ngày.
Bỏng vùng khớp háng: duy trì tư thế duỗi và dang 45⁰ để ngừa biến dạng gập áp.
Bỏng vùng cổ chân và bàn chân: đặt tư thế bàn chân 90⁰ ngăn ngừa co rút gân asin, vận động các ngón chân.
Người bệnh bỏng chi dưới phải dùng băng chun vô trùng băng toàn bộ chi dưới khi di chuyển để tránh cảm giác kim châm và chảy máu.
Để tránh hình thành sẹo dính và cứng khi vết bỏng sâu lành da, nên kết hợp vận động với siêu âm, thận trọng thử cảm giác và dùng siêu âm xung, cường độ thấp. Dùng nước xoáy ấm (nước muối sinh lý) để làm bong mô chết, làm mềm da, giúp người bệnh cử động dễ dàng.

3.3. Ngừa biến chứng hô hấp cho người bệnh bỏng nặng cần phải nằm tại giường

Trong 24 48 giờ đầu: giữ tư thế tốt trên giường, thở sâu và ho có hiệu quả. Nếu người bệnh nhiều đờm rãi: vỗ nhẹ lồng ngực, tránh vùng bị bỏng
Sau 48 giờ: khuyến khích người bệnh ngồi dậy, tập thở, tập ho, vận động nhẹ nhàng và cho người bệnh đi càng sớm càng tốt.

3.4. Phục hồi chức năng cho bệnh nhân bỏng sau vá da

3.5. Tâm lý trị liệu:

Bỏng gây chấn thương tâm lý nghiêm trọng ảnh hưởng đến người bệnh và cả gia đình, vì bỏng ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ, chức năng của họ trong cuộc sống. Thầy thuốc cần khéo léo tế nhị khi tiếp xúc và điều trị cho người bệnh, phải giải thích cặn kẽ mục đích của việc tập luyện cho người bệnh và người nhà giúp họ hiểu được tầm quan trọng của việc tập luyện, tạo sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc, bệnh nhân, thân nhân để đạt kết quả điều trị.

3.6. Điều trị các thương tật thứ cấp:

Người bệnh bỏng nặng có thể có co rút, biến dạng khớp, sẹo dính, tổn thương da… cần được tiếp tục điều trị phục hồi chức năng: xoa bóp, nhiệt ấm, điện xung, bài tập kéo giãn, vận động… Khi khớp bị hạn chế vận động nhiều do sẹo bỏng cần phẫu thuật chỉnh hình kết hợp phục hồi chức năng.

3.7. Phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày

Phục hồi chức năng giai đoạn sau có thể kéo dài hơn nhiều so với giai đoạn cấp tính. Trong thời gian này, người bệnh phải trải qua nhiều thay đổi về thể chất và tâm lý, hạn chế các hoạt động sinh hoạt. Cần hướng dẫn các bài tập liên quan đến hoạt động chức năng, người bị bỏng cần luyện tập phục hồi các chức năng sinh hoạt như ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân và các hoạt động khác trong gia đình. Người bị bỏng sau điều trị phục hồi chức năng có thể trở lại với công việc cũ của mình.

4. Các điều trị khác

4.1. Điều trị tại chỗ

Thuốc điều trị tại chỗ tổn thương bỏng được phân thành các nhóm lớn sau:

Thuốc kháng khuẩn hoặc ức chế vi khuẩn.
Thuốc làm se khô tạo màng.
Thuốc làm rụng hoại tử.
Thuốc có tác dụng kích thích quá trình tái tạo và biểu mô hoá.
Các vật liệu sinh học có tác dụng che phủ tạm thời vết bỏng.

4.2. Điều trị toàn thân

Điều trị sốc bỏng
Các biện pháp điều trị khác: giảm đau, trợ tim mạch, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh, Vitamin, chế độ dinh dưỡng…

4.3. Phẫu thuật điều trị bỏng

Phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm, cắt cụt chi, ghép da … áp dụng cho các trường hợp bỏng nặng, bỏng sâu.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Hướng dẫn cho người nhà nhận thức được tầm quan trọng của tự luyện tập để điều trị và phòng các biến chứng của bỏng.
Cần thăm khám định kỳ tại khoa Phục hồi chức năng 1-3 tháng/1 lần cho đến khi hết triệu chứng để đánh giá kết quả điều trị, điều chỉnh phương pháp điều trị nếu cần và để phát hiện các biến chứng của bỏng để có điều chỉnh kịp thời.