Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Sau Nhồi Máu Cơ Tim

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một phần cơ tim do thiếu máu cục bộ gây ra bởi tắc một hoặc nhiều nhánh của động mạch vành.

Phục hồi chức năng NMCT là can thiệp đa phương diện nhằm tối ưu hóa các chức năng về thể chất, tâm lý và xã hội của bệnh nhân, thêm vào đó làm ổn định hoặc thậm chí đảo ngược quá trình xơ vữa động mạch giúp giảm tình trạng bệnh và giảm tỷ lệ tử vong.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh:

Các yếu tố nguy cơ, nghề nghiệp, tiền sử, tình trạng chức năng hiện tại, mục tiêu chức năng của bệnh nhân.

1.2. Khám lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Cơn đau ngực là triệu chứng quan trọng nhất, người bệnh đột ngột đau ngực dữ dội, kéo dài, không giống những cơn nhẹ. Dùng thuốc giãn vành không hiệu quả.

Triệu chứng toàn thân

Hội chứng sốc: người bệnh mặt nhợt nhạt, chân tay lạnh toát, nhịp thở nhanh nông, mạch nhanh nhẹ, huyết áp hạ nhanh cả hai số tối đa và tối thiểu.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:

Điện tim, siêu âm tim. XQ phổi, chụp mạch vành, xét nghiệm hóa sinh (định lượng men tim, CK-MB, troponin I, điện giải đồ), xét nghiệm huyết học (công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ).

2. Chẩn đoán xác định:

Đau ngực, biến đổi trên điện tâm đồ, tăng men tim, troponin I dương tính.

3. Chẩn đoán phân biệt:

Phình bóc tách động mạch chủ.

4. Chẩn đoán nguyên nhân:

Mảng xơ vữa không ổn định, huyết khối.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị, phục hồi chức năng

Bệnh nhân (BN) được luyện tập khi không có dấu hiệu tím tái, vã mồ hôi, tụt huyết áp, không có dấu hiệu suy tim, không có rối loạn nhịp tim trầm trọng không điều chỉnh được, không có dấu hiệu đau ngực nhiều và kéo dài.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Tuỳ theo các giai đoạn PHCN bệnh nhân NMCT

Giai đoạn 1: tại phòng săn sóc BN động mạch vành và khoa phục hồi chức năng.
Giai đoạn 2: tại trung tâm phục hồi chức năng tim mạch, tập theo nhóm.
Giai đoạn 3: chăm sóc lâu dài, tự tập hoặc PHCN dựa vào cộng đồng.

2.1. Giai đoạn 1

Tiêu chuẩn tập luyện an toàn: huyết áp lúc gắng sức không cao hơn 20mmHg so với lúc nghỉ, tần số tim lúc gắng sức không cao hơn 20 nhịp so với lúc nghỉ, lúc xuất viện BN cần hoạt động thường ngày được khoảng 3-4 METs.
Mức độ bài tập thiết kế dựa theo tiêu chuẩn MET

MET (Metabolic Equivalent of Task): Là đơn vị được sử dụng để đánh giá lượng Oxy cơ thể tiêu thụ trong hoạt động thể lực.

1 MET là chi phí năng lượng (Oxy) cho cơ thể ở trạng thái nghỉ (ví dụ: ngồi yên lặng hoặc ngồi đọc sách). Hoạt động cần 3-6 METs được coi là hoạt động thể lực mức độ vừa. Hoạt động cần > 6 METs được coi là hoạt động thể lực nặng (mạnh)

Các bài tập vận động:

Xoay tròn khớp cổ chân
Gấp duỗi ngón chân
Gấp duỗi cổ chân
Tập vận động cổ
Gồng cơ tứ đầu
Tập vận động khớp vai
Trượt gót
Tập duỗi gối
Gấp hông.

Hoạt động <2METs:nghỉ ngơi tại giường, vệ sinh cá nhân, tập bài 1-4 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), tự ăn nếu ngồi dậy được.
Hoạt động 2METs:tập bài từ 1-6 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), ngồi ghế 1 lần.
Hoạt động 3 METs:tập bài 1-7 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), ngồi ghế tùy thích, đi bộ trong phòng, tắm ở ghế.
Hoạt động 4 METs: tập bài 1-8 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), ngồi trong phòng, đi bộ ra ngoài phòng > 100 mét, tắm ở ghế.
Hoạt động 5 METs: tập bài 1-9 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), đi bộ ra ngoài phòng từ 250-300 mét, tắm ở phòng tắm.
Hoạt động >5 METs: tập bài 1-9 (mỗi động tác 5 lần, 2 lần/ngày), đi bộ lên một tầng lầu với người cùng nhóm, tắm ở phòng tắm.
Ra khỏi giường bệnh: ngày thứ 4/6-7/10 với các bài tập trong tư thế đứng và ngồi; đi bộ trong khoa; leo cầu thang trước khi xuất viện thường giữa tuần thứ 2.
Trắc nghiệm gắng sức trước ra viện: đạp xe đạp lực kế trong 6 phút, <5 METs với tần số tim thấp hơn mức an toàn. Lợi ích của trắc nghiệm là xem xét sự đáp ứng với gắng sức, có chỉ định bài tập phù hợp, phát hiện nhu cầu về thuốc hay can thiệp ngoại khoa.

2.2. Giai đoạn 2:

Bắt đầu từ 1-2 tuần sau xuất viện, kéo dài từ 1-4 tháng, tập theo nhóm, tối thiểu 3 lần/ một tuần.
Hướng dẫn tập luyện: chỉ định theo từng BN, khởi đầu đi bộ trên mặt phẳng, cường độ 50-70% gắng sức tối đa, nên duy trì khoảng 4 METs, nhịp tim không vượt quá 20 nhịp so với lúc nghỉ) hoặc ở mức 11–12 theo chỉ số gắng sức được cảm nhận (Thang điểm Borg). Khoảng cách 3–5 km một ngày sau 4 – 6 tuần.
Tập theo nhóm:
- Khởi động 10-15 phút: bài tập kéo dãn, các bài tập vận động chung.
- Vượt tải 20 phút: tập sức mạnh với lực kháng cao (trên 75% trọng lượng lớn nhất với 10 lần nhắc lại), lập lại từ 1-8 lần; tập sức bền với cường độ thấp, lực kháng thấp (40-50%), lập lại nhiều từ 12-25 lần.
- Làm nguội 10 phút: tập giảm cường độ và sức căng.

2.3. Giai đoạn 3

Cấu trúc lớp học: 3 lần/tuần trong 8 tuần; 2 lần/tuần trong 6 tuần; 4 lần /tuần trong 3 tuần.
Đo huyết áp, nhịp tim trước và sau khi tập, xác định những BN có nguy cơ thấp, cao.
Bài tập kéo dãn khởi động 15 phút (giữ lại ít nhất 8-10 giây) và kéo dãn lúc làm nguội (giữ lại 10-15 giây). Tập theo chu trình bao gồm đi bộ, chạy bộ,máy đi bộ trên thảm lăn (treadmill walking), xe đạp có đồng hồ và máy tập chèo. Cường độ tập từ 50-70% gắng sức tối đa. Theo dõi điện tâm đồ liên tục theo từng nguy cơ.

3. Các điều trị hỗ trợ khác

3.1. Điều trị thuốc:

Oxy, giảm đau bằng Morphin sulphate, thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu (Aspirine), thuốc chẹn Beta, thuốc giãn động mạch vành (Nitroglycerine), thuốc tiêu sợi huyết (rPtA).