Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Đau Xơ Cơ (Fibromyalgia)

I. ĐẠI CƯƠNG

Fibromyalgia (đau xơ cơ) là tình trạng đau mạn tính trong cơ, dây chằng, gân và các tổ chức phần mềm của cơ thể, tuy nhiên bệnh nhân không có các tổn thương thực thể tại cơ xương khớp.
Bệnh gặp đa số ở phụ nữ, đặc biệt lứa tuổi từ 35 55. Rất ít gặp ở nam giới, trẻ em và người lớn tuổi. Bệnh xuất hiện đơn thuần hoặc đi kèm với các bệnh lý khác. Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1-3% dân số
Triệu chứng nổi bật nhất là đau và nhạy cảm với các kích thích gây đau dù nơi xuất hiện đau không có dấu hiệu viêm hay nhiễm trùng. Đau tại gân, cơ hoặc phần mềm quanh khớp, có thể đối xứng hai bên. Các vị trí thường gặp là cổ, mông, vai, lưng trên và ngực… Cảm giác đau sâu trong cơ, đau co thắt, đau như cắt hoặc đau rát bỏng. Khi kích thích vào các điểm nhạy cảm (điểm đau – tender point ) có thể làm lan tỏa cơn đau.
Đau xơ cơ thường đi kèm với cảm giác mệt mỏi, mất ngủ hoặc trầm cảm. 90% trường hợp có rối loạn giấc ngủ, đặc biệt là giấc ngủ sâu, 50% bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tâm lý; kém tập trung, hay quên, dễ bị kích thích, lo lắng và buồn rầu… nên dễ chẩn đoán nhầm bệnh đau sợi cơ với bệnh trầm cảm. Các triệu chứng khác bao gồm đau đầu mạn tính, dị cảm, tê cứng một vùng của cơ thể, hội chứng đại tràng kích thích, hội chứng trào ngược dạ dày, kích thích bàng quang…
Các triệu chứng khác: hội chứng tiền mãn kinh, đau ngực, nhậy cảm quá mức với ánh sáng, tiếng ồn, các thuốc điều trị.
Các yếu tố thuận lợi gây khởi phát và tiến triển như thay đổi thời tiết, tình trạng nhiễm khuẩn, thay đổi hocmon (mãn kinh), stress, trầm cảm…
Nguyên nhân gây bệnh chưa được biết rõ. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng chất P và suy giảm hàm lượng Serotonin trong máu bệnh nhân, cùng với nó là những bất thường về nhận cảm đau do giảm ngưỡng đau hoặc tăng mẫn cảm với các kích thích ngoại vi hoặc các thay đổi chức năng hệ thần kinh trung ương
Có một số giả thuyết đưa ra như sau:
- Yếu tố di truyền: vai trò của gen trong quyết định quá trình nhận cảm và xử lý các thông tin về đau, tuy nhiên cho đến nay những gen này chưa được xác định.
- Các rối loạn giấc ngủ, thay đổi nội tiết tố, rối loạn chuyển hóa, chấn thương, bệnh lý mạn tính, các rối loạn tâm lý, stress… và sự mất cân bằng sinh có ảnh hưởng đến quá trình nhận cảm đau của bệnh nhân và hầu hết các nhà nghiên cứu tin rằng bệnh lý đau xơ cơ xảy ra là do kết hợp từ nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ nói trên.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

Chẩn đoán hoàn toàn dựa vào hỏi bệnh và trực tiếp thăm khám bệnh nhân cũng như các xét nghiệm giúp loại trừ các bệnh khác gây triệu chứng tương tự.

1.1. Hỏi bệnh

Để nhận biết bệnh nhân có triệu chứng đau lan tỏa và mạn tính, đồng thời loại trừ bước đầu các bệnh lý cơ xương khớp hoặc thần kinh khác.

Các đặc điểm về đau: thời gian xuất hiện, vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố làm tăng đau và giảm đau.
Các triệu chứng toàn thân khác: sốt, gày sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ…
Tiền sử mắc các bệnh khác: viêm nhiễm, chấn thương, sau phẫu thuật, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, loãng xương, bệnh cơ, tổn thương thần kinh, bệnh lý tâm thần khác như trầm cảm, stress, hoang tưởng…
Các thông tin về gia đình, hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế xã hội…

1.2. Khám và lượng giá chức năng:

Cần thăm khám toàn diện đặc biệt hệ thần kinh và cơ xương khớp, nhằm chẩn đoán phân biệt.

Xác định các điểm đau khu trú ở cơ, dây chằng, chỗ bám gân khi ấn với lực 4kg/cm2. Có tổng số 18 điểm nhạy cảm đau hay gặp trong bệnh lý đau xơ cơ:
- Chẩm: hai bên, điểm đau ở chỗ bám cơ dưới chẩm.
- Đoạn dưới cột sống cổ: hai bên, điểm đau ở mặt trước C5-C7.
- Cơ thang: hai bên, điểm đau ở giữa bờ trên.
- Cơ trên gai: hai bên, điểm đau ở nguyên ủy, trên gai xương vai, gần bở trên. Xương sườn 2: hai bên, điểm đau ở chỗ nối tiếp sụn – sườn xương sườn 2. Mặt trên mỏm trên lồi cầu: hai bên, điểm đau cách mỏm trên lồi cầu 2cm.
- Mông: hai bên, điểm đau ở 1/4 trên ngoài mông, ở nếp trước cơ.
- Mấu chuyển lớn: hai bên, điểm đau ở sau phần lồi mấu chuyển.
- Đầu gối: hai bên, điểm đau ở phần giữa tổ chức mỡ gần khe khớp.
Thăm khám tại chỗ không thấy dấu hiệu tổn thương thực thể.

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Chỉ định xét nghiệm máu thường qui, men cơ (CPK, LDH), Phosphataze kiềm, chức năng tuyến giáp, định lượng Calcium máu… để loại trừ các bệnh như suy giáp, bệnh lý tuyến cận giáp, viêm đa cơ, và các bệnh lý nhiễm trùng khác…
Chỉ định các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: nhằm phân biệt với các bệnh lý xương khớp khác.

2. Chẩn đoán xác định

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đau xơ cơ của Hội Thấp khớp học của Mỹ (ACR) 1990: bao gồm 2 tiêu chuẩn sau:

Đau lan tỏa kéo dài trên 3 tháng:
Đau cả hai bên phải và trái.
Đau cả phần thân trên và dưới.
Đau cột sống.
Có 11/18 điểm đau ( tender point ) khi ấn với lực 4 kg/cm2

3. Chẩn đoán nguyên nhân:

Qua thăm khám và hỏi bệnh chỉ có thể dự đoán các yếu tố thuận lợi.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu: kiểm soát đau, giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống.

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Chương trình điều trị và PHCN được thiết kế theo cá nhân. Điều trị thành công khi bệnh nhân hiểu rõ được bệnh tật, giảm stress, cải thiện giấc ngủ, giảm đau và sử dụng thuốc hợp lý.
Đa trị liệu bao gồm kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc như Vật lý trị liệu, can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi, tập luyện vận động thể dục, tâm lý trị liệu, y học cổ truyền…
Đồng thời điều trị các bệnh lý kết hợp.

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Vật lý trị liệu giúp giảm đau cho bệnh nhân:

Điện trị liệu: Dùng dòng điện xung, điện phân giảm đau, kích thích thần kinh qua da (TENS)
Nhiệt trị liệu: có thể sử dụng nhiệt nóng hoặc nhiệt lạnh
Siêu âm trị liệu, sóng ngắn.
Các kỹ thuật massage, di động khớp, di động mô mềm làm giảm cứng khớp, tăng tuần hoàn nuôi dưỡng, tạo sự thư dãn và sảng khoải, giúp giảm đau cho bệnh nhân.
Thủy trị liệu, tắm ngâm nước nóng có tác dụng hoạt hóa hệ thống endorphin làm giảm đau và ổn định trạng thái tâm lý cho bệnh nhân.

2.2. Vận động trị liệu:

Nhằm mục đích tăng cường tính linh hoạt và mềm dẻo của các cơ bắp, tăng cường sức mạnh cơ, duy trì tầm vận động khớp, đồng thời tạo sự thư dãn, thoải mái về tinh thần và thể chất cho bệnh nhân.

Các dạng bài tập vận động thụ động, chủ động hoặc kháng trở tăng tiến tùy theo khả năng của bệnh nhân. Nên bắt đầu các bài tập ở mức thấp và tăng dần cường độ, thời gian của các bài tập để gia tăng sức mạnh cũng như sức bền của hệ cơ xương khớp, tim mạch.
Các bài tập kéo dãn nhằm duy trì và tăng cường tính đàn hồi, mềm dẻo của gân cơ, dây chằng quanh khớp, tránh các sang chấn đồng thời cũng giúp giảm đau cho bệnh nhân.
Các bài tập thể dục, aerobic ít nhất 3 lần mỗi tuần, mỗi lần ít nhất 20-30 phút nhằm nâng cao sức khỏe, đồng thời cũng giúp bệnh nhân có giấc ngủ tốt

2.3. Hoạt động trị liệu:

Cải thiện và độc lập tối đa chức năng di chuyển, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày

3. Thuốc

Thuốc có thể giúp giảm cơn đau của bệnh và cải thiện giấc ngủ. Lựa chọn phổ biến bao gồm:

Thuốc giảm đau: thường dùng giảm đau bậc 1 hoặc 2
- Thuốc giảm đau bậc 1 nhóm Acetaminophen (Tylenol, Paracethamol): liều 1-3g/ngày, chia 2-4 lần, uống cách nhau 6-8h/lần. Hiệu quả điều trị khác nhau tùy từng bệnh nhân.
- Thuốc giảm đau bậc 2 (Paracethamol kết hợp codein hoặc Tramadon) : Efferalgan Codein , Ultracet ngày uống 1-4 lần, mỗi lần 1-2 viên.
- Các thuốc giảm đau trung ương Opioid hiếm khi cần thiết.

Thuốc chống trầm cảm
- Thuốc chống trầm cảm ba vòng ( tricyclic antidepressant ), thường được các bác sĩ chỉ định nhằm làm giảm triệu chứng mệt mỏi, giảm đau, giảm co thắt cơ và giúp bệnh nhân có được một giấc ngủ sâu,chống lo âu có thể giúp giảm đau và mệt mỏi liên quan đến bệnh xơ cơ, giúp thúc đẩy giấc ngủ. Amitriptylin 10-75 mg/ ngày
- Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc liều thấp: Fluoxetine 20 mg/ ngày. Có thể kết hợp cùng với Amitriptylin đưa lại kết quả tốt.
Thuốc chống động kinh:
- Gabapentin(Neurontin): liều 300-2700mg/ngày, chia làm 3 lần đôi khi hữu ích trong việc giảm triệu chứng bệnh đau xơ cơ.
- Pregabalin: đây là loại thuốc đầu tiên được sự chấp thuận của Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ để điều trị bệnh đau xơ cơ. Khởi đầu với 50 mg/ ngày và có thể tăng dần lên 300-450 mg /ngày, chia ba lần trong ngày.
Các trị liệu khác ít sử dụng hơn như tiêm tại chỗ các thuốc giảm đau có hay không corticoid, hay các thuốc giảm đau NSAIDS…

4. Các điều trị khác

4.1. Tâm lý trị liệu:

Khi bệnh nhân có các sang chấn về tâm lý kèm theo, giúp giảm stress, căng thẳng.

4.2. Can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi

Nhằm kiểm soát tình trạng đau mạn tính. Bệnh nhân được hướng dẫn, giáo dục, cung cấp các kiến thức hiểu biết về sinh lý đau bình thường và rối loạn, giúp họ thiết lập các mục tiêu điều trị , xây dựng chương trình tập luyện vận động cụ thể, các kỹ thuật thư dãn, giảm sự nhạy cảm, thực hành suy nghĩ tích cực.

4.3. Dinh dưỡng:

Vitamin và khoáng chất bổ sung có thể giúp tăng cường hệ thống miễn dịch giúp cung cấp năng lượng. Nên hạn chế rượu bia, thuốc lá và chất kích thích.

4.4.Các biện pháp trị liệu khác

Như châm cứu, thôi miên, thiền cũng có tác dụng trong một số trường hợp.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Cần theo dõi và tái khám thường xuyên nhằm đánh giá kết quả điều trị , xem xét tác dụng phụ của thuốc, lựa chọn thuốc hợp lý, chương trình Phục hồi chức năng thích hợp.