I. ĐẠI CƯƠNG
- Theo Tổ chức Y tế thế giới: động kinh là một bệnh mạn tính, có nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc trưng là sự lặp đi lặp lại của các cơn do sự phóng điện quá mức của các tế bào thần kinh não bộ, dù cho các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp có thể khác nhau.
- Động kinh là bệnh phổ biến ở các nước trên thế giới: Tỷ lệ mắc giao động khoảng 0,5% dân số. Cả hai giới và các lứa tuổi đều có thể có các cơn động kinh. Ở Việt Nam tỷ lệ khoảng 0,33%. Ở trẻ em động kinh có tầm quan trọng đặc biệt do tỷ lệ mắc bệnh cao trong đó động kinh tự phát lành tính chiếm khoảng 50%, loại này đáp ứng tốt với điều trị.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh:
Hỏi gia đình hoặc bản thân người bệnh về các dấu hiệu tiền triệu cơn động kinh cũng như lúc xảy ra cơn động kinh.
1.2. Khám và lượng giá chức năng
1.2.1. Động kinh cơn lớn
Xảy ra đột ngột kèm theo mất ý thức hoàn toàn. Diễn biến chia 3 giai đoạn:
- Giai đoạn co cứng: dài 10 20 giây. Toàn thân co cứng, bắt đầu ở cơ gấp sau đến cơ duỗi. Mất ý thức và ngừng hô hấp, bệnh nhân bất tỉnh, mặt tím tái, tăng tiết đờm rãi, co cứng giảm dần chuyển sang co giật.
- Giai đoạn co giật: kéo dài khoảng 30 giây, có thể đến hơn 1 phút, các cơ giật mạnh, có nhịp, bắt đầu ở chân, tay, cổ mặt, răng cắn chặt rồi giật rung các cơ toàn thân, cường độ lúc đầu mạnh, nhanh sau đó thưa dần, mặt tím, nhãn cầu đảo ngược, sùi bọt mép, đại tiểu tiện không tự chủ.
- Giai đoạn sau cơn: kéo dài vài phút, bệnh nhân bất động, các cơ duỗi, vẫn mất ý thức hoàn toàn, đồng tử giãn, sau đó bệnh nhân hô hấp trở lại, thở bù mạnh và nhanh, thở phì phì, sắc mặt dần dần hồng hào, ý thức u ám rồi tỉnh hẳn. Bệnh nhân không nhớ việc gì đã xảy ra, mệt mỏi, một số trường hợp đau đầu, đau toàn thân và ngủ thiếp đi.
1.2.2. Cơn mất trương lực
Đột ngột giảm hoặc mất trương lực toàn thân, kéo dài vài giây, đôi khi vài phút, trong cơn mất ý thức. Cơn mất trương lực làm bệnh nhân gục đầu về phía trước, có thể gây ngã, người mềm nhẽo, hay gặp ở trẻ em.
1.2.3. Các cơn động kinh khác
- Cơn vắng ý thức điển hình (hay gặp ở trẻ nhỏ): cơn ngắn, khởi đầu và kết thúc đột ngột, rối loạn ý thức, cơn kéo dài từ 2,5 giây đến 1 phút.
- Cơn vắng ý thức không điển hình
Triệu chứng lâm sàng không đặc trưng. Thường gặp ở trẻ chậm phát triển trí tuệ, khởi phát và kết thúc từ từ, thời gian cơn dài hơn loại vắng ý thức điển hình.
- Cơn giật cơ
Biểu hiện giật các cơ, chủ yếu các cơ lớn và cơ gấp 2 bên cơ thể, có thể thành nhịp hoặc không thành nhịp, cơn xảy ra ngắn, đôi khi không mất ý thức.
- Cơn co giật
Hay gặp ở trẻ nhỏ, đôi khi trong bệnh cảnh sốt cao co giật. Thường co giật cả hai bên. Thời gian co giật không cố định, có biến đổi ý thức, ý thức mù mờ sau cơn.
- Các cơn động kinh cục bộ
- Các cơn động kinh cục bộ đơn giản: không mất ý thức, có nhiều loại cơn tuỳ thuộc chức năng phần não bị tổn thương.
- Các cơn động kinh cục bộ phức tạp: mất ý thức ngay từ đầu hoặc sau cơn.
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
Hình ảnh điện não ghi trong cơn: có sóng bệnh lý của động kinh
2. Chẩn đoán xác định
- Cơn động kinh: dễ chẩn đoán nếu thầy thuốc chứng kiến cơn. Thường phải dựa vào gia đình mô tả chi tiết cơn động kinh vì người bệnh thường đến khám ngoài cơn. Cần bám sát đặc điểm nêu trong định nghĩa kết hợp ghi điện não đồ.
- Cơn động kinh chỉ là một triệu chứng, bị một cơn động kinh không có nghĩa là mắc bệnh động kinh.
- Hội chứng và bệnh động kinh: cần thực hiện các bước sau:
- Xác định cơn động kinh và loại cơn.
- Tuổi bắt đầu xuất hiện cơn (loại cơn và nguyên nhân thường liên quan tới tuổi)
- Đặc điểm điện não đồ ngoài cơn và trong cơn nếu có.
- Hỏi bệnh tìm nguyên nhân kết hợp khám và xét nghiệm cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ…
- So sánh các dữ liệu thu được với bảng phân loại hội chứng và bệnh động kinh để xếp vào một loại bệnh tương ứng.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Cơn rối loạn phân ly (hysteria), cơn ngất, cơn hạ đường huyết, cơn đột quỵ thiếu máu não cục bộ thoáng qua, cơn loạn nhịp tim chậm, cơn migraine.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Mục tiêu
- Phát hiện được người động kinh ở cộng đồng.
- Hướng dẫn cho nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu và thân nhân gia đình biết cách xử trí khi một người lên cơn động kinh.
- Hướng dẫn người bệnh biết cách tự phục hồi và đề phòng tàn tật, tham gia các công việc của gia đình và xã hội.
- Bảo đảm an toàn, hoà nhập xã hội và sắp xếp việc làm cho người động kinh.
2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Phát hiện được người động kinh ở cộng đồng
Người có các biểu hiện của động kinh cần được hướng dẫn đến cơ sở y tế chuyên khoa để chẩn đoán xác định động kinh.
2.2. Hướng dẫn cho nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu và thân nhân gia đình biết cách xử trí khi một người lên cơn động kinh
- Hướng dẫn cho cộng đồng cách xử trí người bị lên cơn động kinh:
- Đưa người bệnh vào chỗ an toàn, nới lỏng quần áo
- Đặt người bệnh nằm nghiêng để nước bọt, đờm dãi chảy ra ngoài, chăm sóc người bệnh.
- Không được làm những điều sau khi người bệnh đang lên cơn động kinh:
- Không cho người bệnh ăn, uống kể cả uống thuốc.
- Không ngăn cản động tác lên cơn của người bệnh.
- Nếu khi lên cơn, bệnh nhân bị thương do ngã, bỏng… vết thương nhẹ: băng và chăm sóc vết thương, nếu nặng: chuyển đến trung tâm y tế điều trị.
- Hướng dẫn cho nhân viên chăm sóc sức khoẻ ban đầu và thân nhân gia đình đảm bảo cho người bệnh uống thuốc đúng chỉ định, đủ liều, đúng thời gian, không được quên hoặc tự động ngừng thuốc.
- Theo dõi người bệnh về thời gian xuất hiện cơn, thời gian kéo dài cơn, trong quá trình dùng thuốc có biểu hiện bất thường phải kịp thời báo cáo cho cán bộ y tế.
2.3. Hướng dẫn người bệnh
- Người động kinh phải làm được những việc thông thường mà người cùng lứa tuổi làm được: trẻ em được vui chơi, đi học, tự chăm sóc mình; người lớn làm được các công việc trong gia đình, có việc làm và tham gia mọi hoạt động của xã hội.
- Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc: tự ăn uống, vệ sinh cá nhân, đi lại an toàn… nếu họ cảm thấy khó khăn khi thực hiện một thao tác thì chia nhỏ thành từng bước chi tiết hơn, luôn động viên khen ngợi khi họ hoàn thành một bước, một thao tác.
2.4. Bảo đảm an toàn, hoà nhập xã hội và sắp xếp việc làm cho người động kinh.
- Bảo đảm an toàn: hướng dẫn người bệnh và gia đình biết khi lên cơn động kinh có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh vì cơn động kinh xảy ra đột ngột, ngã ở bất cứ nơi nào… Thức ngủ đúng giờ để não hoạt động nề nếp
- Hoà nhập xã hội: người động kinh là thành viên của cộng đồng. Trẻ em được vui chơi, đi học, tham gia mọi hoạt động mà các bạn cùng lứa tuổi có thể làm. Người lớn có thể làm được các công việc trong gia đình, có việc làm tăng thu nhập và tham gia mọi hoạt động của xã hội.
- Chế độ sinh hoạt của người động kinh: Tránh các hoạt động trên cao, dưới nước, gần lửa, không lái tàu xe đề phòng cơn bất ngờ gây tai nạn. Tránh làm việc ngoài nắng chói gây kích thích thị giác và mất mồ hôi làm mất nước, điện giải. Tránh nhịn đói, tuyệt đối kiêng rượu, các chất có độ cồn cao.
- Sắp xếp việc làm cho người động kinh: qua lao động giúp người bệnh hoà nhập với xã hội, cảm thấy vui vẻ, phấn khởi và có thể cơn động kinh xuất hiện ít hơn.
- Không sắp xếp công việc theo ca vì là làm đảo lộn sinh hoạt của họ dễ xuất hiện cơn động kinh. Không bố trí làm việc ban đêm
- Không bố trí làm việc trên cao, dưới nước, gần lửa, gần chỗ nguy hiểm. Không làm những việc gây căng thẳng thần kinh.
3. Điều trị thuốc
3.1. Nguyên tắc điều trị cơn động kinh
- Chỉ điều trị khi đã xác định chắc chắn loại cơn động kinh và hội chứng.
- Nếu chỉ có cơn trên điện não thì không chẩn đoán động kinh và không điều trị.
- Chọn các loại thuốc đặc trị cho từng loại cơn theo thứ tự ưu tiên. Bắt đầu bằng liệu trình đơn trị liệu. Liều thuốc tăng dần cho đến khi đạt liều hữu hiệu, duy trì liều đó hàng ngày đến khi cắt cơn cuối cùng.
- Chọn thuốc phù hợp với lứa tuổi, thể trạng cơ thể.
- Khi cần kết hợp 2 loại thuốc kháng động kinh, không dùng loại tăng nồng độ độc tính của nhau trong máu như: gardenan+deparkin, gardenan+primidon…
- Nếu động kinh có loạn thần thì phải kết hợp thuốc chống loạn thần.
- Không ngừng thuốc và thay đổi thuốc đột ngột.
- Thời gian điều trị thuốc kháng động kinh ít nhất hai năm nếu không có cơn động kinh trên lâm sàng và điện não đồ bình thường. Không dừng thuốc đột ngột mà giảm dần liều, mỗi quý giảm 1⁄4 liều dùng ngày rồi dừng hẳn nếu không tái phát.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Hướng dẫn cho người nhà nhận thức được tầm quan trọng của dùng thuốc đúng chỉ định, đúng liều, đúng thời gian. Bệnh phải được điều trị theo tuyến chuyên khoa.
- Hướng dẫn người bệnh và gia đình phòng ngừa những tai nạn có thể xảy ra trong cơn động kinh.
- Trong trường hợp bệnh nặng, khó kiểm soát: đưa người bệnh vào bệnh viện điều trị dài hạn kết hợp liệu pháp lao động, phục hồi chức năng.
Theo “Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng”, BYT, 2014.