Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Cho Bệnh Nhân Suy Tim

I. ĐẠI CƯƠNG

Suy tim là hội chứng bệnh lý do suy giảm hoặc rối loạn chức năng co bóp của cơ tim, làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả khi nghỉ ngơi.

Suy tim là diễn biến cuối cùng của các bệnh lý tim mạch, làm giảm hoặc mất sức lao động của bệnh nhân và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong.

Phân loại suy tim:

Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
Suy tim cấp, suy tim mạn.
Suy tim cung lượng cao, suy tim cung lượng thấp.
Suy tim tâm thu, suy tim tâm trương.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

Các triệu chứng cơ năng: mệt, khó thở khi gắng sức, khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát về đêm, phù, đánh trống ngực, đau ngực và giảm khả năng gắng sức.

Các vấn đề liên quan đến bệnh nhân và gia đình: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành hoặc động mạch ngoại vi, loạn nhịp nhanh, đái tháo đường,bệnh cơ, tiền sử thấp tim, bệnh tim mạch sớm, thuốc lá, béo phì….là cần thiết giúp tìm nguyên nhân.

1.2. Khám lâm sàng

Đánh giá nhịp tim, phồng tĩnh mạch cổ, ran phổi, lớn thất phải, tiếng tim T3, T4, bụng báng, gan lớn, phù ở vùng xương cùng và tứ chi.

1.3. Các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

Siêu âm tim, điện tâm đồ, phim XQ ngực thẳng trước sau, định lượng BNP hoặc NT-pro BNP, huyết đồ, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ, đường máu, lipid máu, creatinine máu, men gan, TSH, FT4, chụp MSCT động mạch vành có cản quang hoặc chụp động mạch vành qua thông tim.

2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn Framingham:

Tiêu chuẩn chính:
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi
- Phồng tĩnh mạch cổ
- Ran
- Tim lớn
- Phù phổi cấp
- Tiếng tim T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H2O
- Thời gian tuần hoàn > 25 giây
- Phản hồi gan TM cổ (+)
Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân
- Ho về đêm
- Khó thở gắng sức
- Gan lớn
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Tim nhanh (> 120 lần/phút)
Tiêu chuẩn chính hay phụ:
- Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim:

Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm hai tiêu chuẩn phụ

Phân độ suy tim:

Cách phân loại mức độ nặng của suy tim của Hội tim New York (NYHA) căn cứ vào tình trạng chức năng của bệnh nhân thường được sử dụng nhất.

Suy tim độ 1: bệnh nhân có bệnh tim nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng suy tim, hoạt động thể lực bình thường không gây mệt mỏi, không hồi hộp, không khó thở.
Suy tim độ 2: không có biểu hiện lâm sàng khi nghỉ, nhưng xuất hiện triệu chứng khi gắng sức nhiều.
Suy tim độ 3: các triệu chứng lâm sàng xuất hiện thường xuyên cả khi nghỉ và tăng lên khi gắng sức vừa phải, cản trở hoạt động bình thường của bệnh nhân.
Suy tim độ 4: các triệu chứng lâm sàng xuất hiện thường xuyên cả khi nghỉ và tăng lên khi gắng sức nhẹ.

3. Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng phổi, phù phổi dị ứng, chèn ép tim, phình bóc tách động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp…

4. Chẩn đoán nguyên nhân

4.1. Do các bệnh lý gây tổn thương nguyên phát các thành phần cơ tim:

Bệnh thiếu máu cơ tim; bệnh cơ tim nguyên phát..

4.2. Suy tim thứ phát sau:

Tăng gánh tâm thu: Hẹp van động mạch chủ, tăng huyết áp, hẹp van động mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát sau tắc mạch phổi hay bệnh phổi phế quản mạn tính, tăng áp lực động mạch phổi do suy tim trái hoặc hẹp van hai lá…
Tăng gánh tâm trương: hở lỗ van hai lá, hở van động mạch chủ, hở van 3lá, thông liên nhĩ, thông liên thất.

4.3. Giảm độ dãn tâm trương của thất:

viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim hạn chế, hẹp van hai lá khít..

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Chế độ nghỉ ngơi và hoạt động thể lực thích hợp là rất quan trọng trong điều trị suy tim. Suy tim nhẹ độ 1, độ 2 giảm hoặc miễn lao động nặng có thể giữ cho chức năng tim ổn định một thời gian dài.
Cần khám lượng giá chức năng cẩn thận để xác định cho bệnh nhân một giới hạn hoạt động thể lực tùy theo mức độ suy tim.
Dùng nghiệm pháp gắng sức dưới tối đa để xác định công cho phép bệnh nhân hoạt động. Giới hạn công là công đạt tới khi xuất hiện các triệu chứng suy tim tăng lên như: hồi hộp, đau ngực, khó thở, mạch tăng thêm 30 nhịp/phút hoặc xuất hiện ngoại tâm thu…
Nghiệm pháp Hient: cho người bệnh bước lên và xuống một ghế cao 30cm với tốc độ 6 lần/phút trong 3 phút, đếm mạch trước khi làm nghiệm pháp và sau khi ngừng nghiệm pháp l phút, 2 phút, tính tỉ số:

Tỉ số này không được vượt quá 2 hoặc 3, nghĩa là sau khi làm nghiệm pháp, mạch không tăng thêm hơn 30 nhịp/phút và phải trở lại gần như cũ sau 2 phút. Nếu nghiệm pháp cho kết quả bình thường thì bệnh nhân được phép hoạt động, sinh hoạt bình thường nhưng không có gắng sức.

Từ những kết quả lượng giá trên, xác định cho bệnh nhân giới hạn hoạt động thể lực cho phép:

Bệnh nhân suy tim độ 1: tránh các lao động gắng sức mạnh như gánh nặng, cưa xẻ, chạy việt dã…
Bệnh nhân suy tim độ 2: tránh các lao động gắng sức vừa như đi bộ xa trên 500m, mang xách các vật nặng…
Bệnh nhân suy tim độ 3: chỉ cho phép thực hiện các hoạt động tự chăm sóc bản thân.
Suy tim độ 4: phải nghỉ ngơi trên giường. Thời gian nằm nghỉ tuyệt đối cần được hạn chế đến mức tối thiểu để tránh các biến chứng như viêm phổi do ứ đọng, nghẽn tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi…

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Xoa bóp và vận động thụ động đối với những bệnh nhân cần bất động là biện pháp cần thiết giúp lưu thông máu được thuận lợi, tránh hiện tượng ứ trệ tĩnh mạch, tránh nhồi máu phổi.
Hô hấp liệu pháp:
- Người bệnh cần thở đều với nhịp bình thường giúp cho máu chảy về tim được thuận lợi. Không nín thở quá sức để tránh làm tăng áp lực trong lồng ngực,ứ máu ở phổi.
- Tư thế nửa nằm, nửa ngồi, hai chân buông thõng khi phù phổi cấp.
Vận động chủ động: cần phải lượng giá và xác định mức độ tập luyện đối với từng bệnh nhân cụ thể.
- Bệnh nhân suy tim độ 4 cần nằm ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, có thể cho bệnh nhân tập gấp duỗi các khớp cổ tay, cổ chân, mỗi cử động 4-5 lần trong ngày đầu, rồi tăng thêm 1-2 lần mỗi ngày. Dần dần, tăng thêm vận động các khớp khuỷu, vai, gối tùy theo tình trạng bệnh nhân.
- Nếu cho phép, có thể cho bệnh nhân đi lại quanh giường, trong phòng…
- Bệnh nhân phải ngừng vận động ngay khi xuất hiện các triệu chứng khó thở tăng, đau ngực, hồi hộp, xuất hiện các rối loạn nhịp….

3. Các điều trị khác

3.1. Chế độ ăn uống:

Đảm bảo đủ dinh dưỡng, đủ vitamin, chỉ nên cho 3-4g muối/ngày..

3.2. Liệu pháp oxy:

Thở Oxy lưu lượng 4-6 lít/phút, ngắt quãng; khi phù phổi cấp cho thở oxy liều cao 6 – 8 lít/phút liên tục.

3.3. Tâm lý trị liệu người bệnh:

Chế độ chăm sóc hợp lý, khuyến khích bệnh nhân an tâm và hạn chế sự lo lắng của bệnh nhân.

3.4. Điều trị bằng thuốc

Nhóm thuốc lợi tiểu
Nhóm thuốc trợ tim: bao gồm nhóm digitalis, các amin mới có tác dụng làm tăng AMPc.
Nhóm thuốc dãn mạch.
Nhóm thuốc ức chế men chuyển.

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Khả năng thực hiện các công việc hằng ngày và gắng sức.
Tình trạng ứ dịch và cân nặng của bệnh nhân.
Tình trạng dinh dưỡng, ăn mặn, thuốc lá, ma túy, hóa trị và các biện pháp điều trị khác.
Siêu âm tim nhằm khảo sát phân suất tống máu, tình trạng tái cấu trúc tâm thất, mới bị biến cố lâm sàng hoặc đã có điều trị có thể ảnh hưởng đến chức năng tim.