Bước 1: Thông tin chung

Câu 1: Sinh hoạt hàng ngày

Trong 2 tuần qua, bạn cảm thấy khó khăn ở mức độ nào khi sử dụng gối trong các sinh hoạt hàng ngày?

Ví dụ: đi bộ, đứng dậy khỏi ghế, leo cầu thang, vào/ra xe

Câu 2: Tham gia xã hội

Trong 2 tuần qua, bạn cảm thấy khó khăn ở mức độ nào khi sử dụng gối trong công việc, sinh hoạt xã hội hoặc hoạt động thể thao, giải trí?

Ví dụ: đi làm, chăm sóc gia đình, tập thể dục, chơi thể thao, làm vườn, du lịch

Câu 3: Hài lòng tổng thể

Trong 2 tuần qua, bạn cảm thấy hài lòng ở mức độ nào với chức năng của gối?

Câu 4: Mức độ đau gối

Mức độ đau gối trong 2 tuần qua là:

Câu 5: Tầm vận động gối

Bạn đánh giá khả năng gập duỗi gối (so với chân lành hoặc lúc bình thường) như thế nào (vi dụ như duỗi thẳng gối, ngồi xổm …)?

Câu 6: Sức cơ và độ vững của gối

Bạn đánh giá sức cơ và độ vững của gối so với bên lành hoặc lúc bình thường như thế nào? (Ví dụ: như khi đứng lên ngồi xuống với một chân, chạy nhảy, giữ thăng bằng khi đi trên bề mặt không bằng phẳng)

TỰ KIỂM TRA CƠ LỰC (nếu có thể)
Nếu cảm thấy an toàn, bạn có thể thử: Ngồi trên ghế và đứng dậy nhiều lần trong 15 giây (không dùng tay).

Số lần thực hiện được bằng chân lành:

Số lần thực hiện được bằng chân đau/yếu:

Câu 7: Mức độ thay đổi chung

So với lần đánh giá trước (hoặc trước khi bắt đầu), bạn cảm thấy chức năng gối của mình thay đổi như thế nào so với trước đó?