I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa: 

Loét do đè ép là một tổn thương ở da do thiếu máu cục bộ gắn liền với sự chèn ép lâu dài của các mô mềm nằm giữa một mặt phẳng cứng và chỗ lồi xương. (Theo National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989).

2. Những yếu tố nguy cơ gây bị loét

2.1. Yếu tố cơ học: chủ yếu.

• Sự chèn ép:
  • Chèn ép lên các mô mềm ở giữa hai mặt phẳng cứng: một bên là xương và bên kia là mặt chịu sức nặng, như giường, xe lăn…
  • Cường độ chèn ép và thời gian chèn ép dễ đưa đến việc hình thành vết loét.
• Sự trượt:
  • Hiện tượng chuyển động trượt của các lớp da xếp nếp, khi thân mình đặt nghiêng và trọng lượng con người có khuynh hướng làm cho cơ thể trượt về phía dưới. Độ ẩm tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng này.
• Cọ xát và kéo giãn da :
  • Gây nên mài mòn cơ học ở da. Những cọ xát và kéo giãn này gây nên những vết thương nông (mụn nước, khe nứt

2.2. Yếu tố thần kinh: cũng là yếu tố chính.

• Mất hoặc giảm cảm giác: Không cảnh báo được cho bệnh nhân biết những tín hiệu nguy hiểm (tư thế khó chịu hoặc đau nhưng bệnh nhân không thấy được sự thay tư thế là cần thiết). Do đó việc lưu thông máu bị cản trở.
• Liệt: Bệnh nhân không thực hiện động tác phòng chống loét, hạn chế phân bố máu cho cơ ở gần vết thương.

2.3. Những yếu tố khác

• Suy dinh dưỡng, tiểu tiện không tự chủ, độ ẩm quá mức.
• Tình trạng tâm lý: Bệnh nhân chưa chịu chấp nhận sự khuyết tật của mình và không muốn tham gia vào việc phòng chống này.
• Sức đề kháng của da, tuổi tác: Khi da khô sẽ mất đàn hồi thì rất dễ dàng cho vết loét xuất hiện. Có thể nguy cơ tăng nhiều hơn đối với những người trên 70 tuổi.

3. Những vị trí có nguy cơ hình thành loét

3.1. Bệnh nhân nằm ngửa: 

Gai xương bả vai và đường mỏm gai, khuỷu tay, xương cùng và gót.

3.2. Bệnh nhân nằm nghiêng: 

Mỏm cùng gai, xương sườn, mào chậu, đầu gối, mắt cá, mấu chuyển lớn

3.3. Bệnh nhân nằm sấp: 

Xương đòn, gai chậu, đầu gối, ngón chân, cơ quan sinh dục ở nam, vú ở nữ, má, tai

3.4. Bệnh nhân ngồi: ụ ngồi, xương bả vai, xương hông, phía sau đầu gối, mắt cá.

II.CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh: 

Hỏi gia đình hoặc bản thân người bệnh về các dấu hiệu bất thường trên da. Các bệnh lý mạn tính kèm theo như tiểu đường, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý mạch máu gây ảnh hưởng đến tuần hoàn ngoại vi, các bệnh lý là nguyên nhân gây bất động tại giường hoặc liệt vận động.

1.2.Khám và lượng giá chức năng

• Phân loại các độ loét:
  • ĐỘ 0: Những trường hợp có nguy cơ
  • ĐỘ 1: ĐỎ DA: Xuất hiện vùng đỏ ở da, và khi nhấn xuống không biến mất.
  • ĐỘ 2: SỰ PHỒNG NƯỚC VÀ HƯ DA: Da bị mỏng dần và lõm xuống, chỉ bị hư ở bề mặt hoặc bị phồng nước
  • ĐỘ 3: HOẠI TỬ: Da bị phá hủy hoàn toàn. Tiếp đến là hiện tượng hủy hoại hoặc hoại tử ở lớp biểu bì hay các lớp sâu hơn. Vết loét mang hình dáng của 1 vết thương sâu.
  • ĐỘ 4: VẾT THƯƠNG LAN RỘNG – HỌAI TỬ SÂU: Da bị phá hủy hoàn toàn, vết thương lan rộng. Sau đó là hiện tượng họai tử các tế bào bắp thịt, xương, hoặc đối với ngay cả những cấu trúc nằm sâu hơn.

• Phương pháp đo vết loét lâm sàng:
  • Trước khi điều trị, cần đo và ghi nhận vết thương hàng tuần. Trong thực tế có rất nhiều phương pháp đo khác nhau:
  • Dùng thước: để đo đường kính hoặc chu vi vết thương, ghi nhận lại trong hồ sơ bệnh nhân.
  • Đo vết loét 3 chiều: chiều ngang, chiều dọc, chiều sâu.
• Cách ghi chép vào hồ sơ: Chiều ngang (cm) x chiều dọc (cm) x chiều sâu (cm).

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

• Xét nghiệm cơ bản: máu, nước tiểu, cấy máu
• Cấy dịch ổ loét: phát hiện nhiễm trùng
• Chụp Xquang hoặc CT Scan phát hiện dấu hiệu viêm xương (trường hợp loét độ 3-4), chụp hình vết thương sâu hoặc có đường hầm.

2. Chẩn đoán xác định: 

Dựa vào lâm sàng

3. Chẩn đoán phân biệt

4. Chẩn đoán nguyên nhân

• Cơ học: sự chèn ép, sự trượt, cọ xát và kéo giãn da. 
• Yếu tố thần kinh: Mất hoặc giảm cảm giác, liệt.
• Những yếu tố khác: Suy dinh dưỡng, tình trạng tâm lý, sức đề kháng của da, tuổi tác.

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

• Phát hiện và ngăn ngừa các nguyên nhân gây loét do đè ép.
• Tránh tỳ đè lên vết loét
• Chăm sóc và băng vết loét
• Chiếu tia tử ngoại, hoặc tắm nắng
• Phẫu thuật trường hợp loét trầm trọng

2. Các phương pháp điều trị và phục hồi chức năng

• Tránh sự chèn ép và cọ xát lên vết loét:
  • Tuyệt đối không được tì đè lên vết loét.
  • Tuyệt đối không nằm/ngồi trên vòng cao su do cản trở lưu thông máu. Khi bệnh nhân đã bị loét, trước tiên phải điều tra nguyên nhân của loét.
• Đánh giá nguy cơ cao hình thành vết loét, tổng trạng sức khoẻ của bệnh nhân, tình trạng vết loét.
• Chăm sóc vết loét:
  • Rửa vết thương: Dung dịch rửa vết thương: Nước muối đẳng trương (NaCl 0,9%) dung dịch có hoạt tính bề mặt thấp hơn vết thương, như vậy nó sẽ rửa sạch chất dịch bẩn và các yếu tố khác.
  • Cắt lọc: Lấy đi các mô chết phải được thực hiện càng sớm càng tốt.
  • Thay băng: Thay băng đúng lúc khi băng cũ bị thấm quá nhiều nước dịch. 
  • Băng vết loét: Vết loét sâu hoặc có lỗ hỗng: nhét mép, nhưng không nhét chặt quá như vậy sẽ ngăn chặn sự lên mô hạt từ đáy vết loét và có thể làm rộng vết loét ra do nhét mép quá chặt gây tì đè vào mô mềm nằm trong lòng vết loét.

3. Các điều trị khác

• Đảm bảo chế độ dinh dưỡng: Ăn uống nhiều chất đạm 
• Bổ sung đầy đủ vitamin và chất khoáng
• Chiếu tia tử ngoại vào vết loét.
• Ngoại khoa: Vá da

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1. Theo dõi biến chứng của vết loét

• Nhiễm trùng vết loét, vết loét khó lành, có mủ và mùi hôi từ vết thương. Xử lý viêm xương và nhiễm trùng bằng thuốc kháng viêm.
• Suy dinh dưỡng và tình trạng bị khô da:

2. Theo dõi tình trạng vết loét

• Mô hạt tốt là phải đỏ bóng, ẩm ướt, và không dễ bị rỉ máu. Mô hạt lên quá mép vết thương, được gọi là sự dư mô hạt.
• Điều chỉnh lại kế hoạch điều trị nếu vết loét không không phát triển tốt hoặc lành trong vòng 2 – 4 tuần:
  • Xem xét lại mức độ nguy cơ loét của bệnh nhân sau khi đánh giá tình trạng vết thương.
  • Lượng giá quá trình vết loét lành bằng các dụng cụ đo vết loét.

Theo “Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng”, BYT, 2014.

XEM THÊM: PHCN ONLINE: LOÉT ÉP: LƯỢNG GIÁ, PHÒNG NGỪA VÀ XỬ TRÍ