Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Loãng Xương

I. ĐẠI CƯƠNG

Loãng xương (Osteoporosis) là một rối loạn chuyển hoá của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương

Khối lượng xương được biểu hiện bằng:
- Mật độ khoáng chất của xương (Bone mineral density – BMD)
- Khối lượng xương (Bone Mass content – BMC)
Chất lượng xương phụ thuộc vào:
- Thể tích xương
- Vi cấu trúc của xương (thành phần chất nền của xương và chất khoáng của xương)
- Chu chuyển xương (tình trạng tổn thương vi cấu trúc xương, tình hình sửa chữa cấu trúc của xương)
Phân loại loãng xương
- Loãng xương người già (loãng xương tiên phát)
- Loãng xương sau mãn kinh
- Loãng xương thứ phát

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

Tiền sử còi xương, suy dinh dưỡng, tiền sử gãy xương…
Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương
Thói quen sống ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động lâu ngày do bệnh tật hoặc nghề nghiệp
Thói quen sử dụng rượu, bia, cà phê, thuốc lá…
Tiền sử kinh nguyệt, mãn kinh (nữ giới)
Tiền sử mắc một số bệnh: thiểu năng tuyến sinh dục, bệnh nội tiết (cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ thượng thận..), bệnh xương khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp, thoái hoá khớp…)
Tiền sử dùng một số thuốc dài hạn: thuốc corticoid, thuốc chống động kinh, thuốc tiểu đường (insulin)…

1.2. Khám lâm sàng và lượng giá chức năng

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm, không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng

Đau xương, đau lưng cấp và mạn tính
Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao…do các đốt sống gãy lún
Đau ngực, khó thở, chậm tiêu… do ảnh hưởng đến lồng ngực và các thân các đốt sống
Gãy xương: các vị trí thường gãy là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy lún cột sống (lưng và thắt lưng), xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không rõ chấn thương

1.3. Các chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng

X quang quy ước: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (gãy lún), các xương dài giảm độ dày thân xương (khiến ống tuỷ rộng ra)
Xét nghiệm máu: nồng độ canxi toàn phần giảm, canxi ion giảm.
Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry – DEXA) để dự báo nguy cơ loãng xương, đánh giá mức độ loãng xương, dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị
Các phương pháp chẩn đoán khác: CT Scan hoặc MRI để đo mật độ xương đặc biệt ở cột sống hoặc cổ xương đùi; định lượng các marker huỷ xương, tạo xương…

2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương nhẹ, tuổi cao…có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương (mà không cần đo mật độ xương nếu không có điều kiện)
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:
- Xương bình thường: T score từ -1 SD trở lên
- Thiếu xương (Osteopenia): T score trên -1 SD đến 2,5 SD. Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới 2,5 SD.
- Loãng xương nặng: T score dưới 2,5 SD kèm tiền sử/hiện tại gãy xương.

3. Chẩn đoán phân biệt

Bất toàn tạo xương hay bệnh xương thuỷ tinh (Osteogenesis Imperfecta)
Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bệnh ác tính cơ quan tạo máu (đa u tuỷ xương, bệnh bạch cầu…)

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Phòng ngừa biến chứng gãy xương,
Kiểm soát đau nếu gãy xương xảy ra
Cải thiện chức năng và giảm khiếm khuyết

2. Các phương pháp và kỹ thuật Phục hồi chức năng

2.1. Vật lý trị liệu: nhằm giảm đau

Túi chườm nóng
Kích thích điện thần kinh qua da (TENS)

2.2. Vận động trị liệu

Vận động sớm ngay sau khi giảm đau
Các bài tập thở sâu
Tập mạnh cơ ngực to, các cơ liên sườn và các cơ vùng lưng
Tập tỳ đè, chịu trọng lượng sớm (khi thể trạng cho phép): Các hoạt động ở tư thế chịu trọng lượng là rất quan trọng để duy trì khối lượng xương (định luật Wolf)
Các bài tập vận động thể chất cường độ nhẹ như đi bộ và đạp xe, trong khi thực hiện bài tập phải đảm bảo bệnh nhân duy trì tư thế cột sống thẳng và đúng
Bơi lội mặc dù không tỳ đè trọng lượng nhưng cũng giúp cho cải thiện BMD do có tác dụng làm căng nở lồng ngực, duỗi cột sống và tập luyện cho tim phổi
Các bài tập đẳng trường (isometric) làm tăng sức mạnh cơ thành bụng, có vai trò dự phòng biến dạng gù cột sống

2.3. Hoạt động trị liệu

Biến đổi môi trường nhà ở để làm giảm nguy cơ ngã của bệnh nhân (thanh ngang, thanh vịn, tay nắm…ở cầu thang, nhà tắm)
Sử dụng ghế tắm, vòi hoa sen, các dụng cụ tắm rửa thích nghi…
Không sử dụng thảm quá trượt tại lối ra vào nhà để tạo sự an toàn cho người bệnh

2.4. Các dụng cụ chỉnh hình trợ giúp

Áo nẹp cột sống mềm hoặc cứng

3. Các thuốc điều trị

3.1. Các thuốc bổ sung (bắt buộc hàng ngày trong suốt quá trình điều trị)

Calci: Cần bổ sung hàng ngày. Năm 1994, Viện sức khỏe Quốc gia Hoa kỳ khuyến cáo lượng Calci hàng ngày như sau:
- Trẻ sơ sinh 6 tháng tuổi: 400 mg/ngày Trẻ 6 tháng 1 năm: 600 mg/ngày
- Trẻ 1 – 10 tuổi: 800-1200 mg/ngày
- Từ 11 – 24 tuổi: 1200-1500 mg/ngày
- Từ 25-50 tuổi: 1000 mg/ngày
- Từ 51 -64 tuổi: 1000 mg/ngày
- Trên 65 tuổi: 1500 mg/ngày
- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú: 1200 -1500 mg/ngày
Vitamin D 800-1000 UI hàng ngày (hoặc chất chuyển của vitamin D là calcitriol trong trường hợp bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy thận vì không chuyển hoá được vitamin D). Nên định lượng vitamin D để bổ sung cho phù hợp.

3.2. Các thuốc chống huỷ xương

Làm giảm hoạt tính tế bào huỷ xương (osteoclasts)

Nhóm biphosphonates: hiện là nhóm được lựa chọn đầu tiên trong điều trị loãng xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do cortocosteroid)
Alendronate 70 mg Cholecalciferol 2800 UI (Fosamax Plus) hoặc Alendronate 70 mg (Fosamax), một tuần uống một lần, uống lúc sáng sớm, khi bụng đói. Không nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút.
Zoledronic acid (Aclasta) 5 mg, truyền tĩnh mạch. Một năm chỉ dùng một liều duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vượt trội hơn đường uống và cải thiện được sự tuân thủ điều trị của người bệnh.
Calcitonine (Miacalcic) dưới da, tiêm bắp. Thường chỉ định trong trường hợp mới gãy xương, đặc biệt khi kèm triệu chứng đau xương nhiều.
Liệu pháp sử dụng các chất giống hormon: chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh
Raloxifen (Evista), chất điều hoà chọn lọc thụ thể estrogen, 60 mg/ ngày, trong thời gian dưới 2 năm.
Tibolone (Livial) có tác dụng giống hormon: 2,5 mg/ ngày, trong thời gian dưới 2 năm.

3.3. Thuốc có tác dụng kép

Strotium ranelate (Protelos): thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xương vừa có tác dụng ức chế huỷ xương. Liều dùng 2g uống hàng ngày một lần vào buổi tối ( sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ)

3.4. Thuốc tăng tạo xương

Parathyroid hormon: rPTH 2 microgam tiêm dưới da hàng ngày, thường dùng cho các trường hợp bất thường về tạo xương, loãng xương nặng.

3.5. Các nhóm thuốc khác

Menatetrenone (vitamin K2) ức chế osteocalcin
Thuốc làm tăng quá trình đồng hoá: Deca Durabolin và Durabolin

4. Các điều trị khác

4.1. Điều trị triệu chứng

Đau cột sống, đau dọc các xương, thường khi có gãy xương: chỉ định calcitonine và các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của tổ chức Y tế thế giới. Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không Steroids, thuốc giãn cơ…
Chèn ép rễ thần kinh liên sườn: nẹp thắt lưng, chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh…

4.2. Điều trị ngoại khoa các biến chứng gãy cổ xương đùi, gãy lún cột sống

Trường hợp gãy cổ xương đùi có thể bắt vít xốp, thay chỏm xương đùi hoặc thay toàn bộ khớp háng.
Lún xẹp đốt sống, biến dạng cột sống: phục hồi chiều cao đốt sống bằng các phương pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo…)

4.3. Chế độ ăn uống

Bổ sung nguồn thức ăn giầu calci sớm (nhu cầu: 1000 – 1500 mg/ ngày, từ các nguồn: thức ăn, sữa và dược phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, cà phê, rượu…

Tránh thừa cân