Y HỌC PHỤC HỒI - Phục Hồi Chức Năng Tiểu Tiện Không Tự Chủ

I. ĐẠI CƯƠNG

Tiểu tiện không tự chủ là một chứng bệnh của bất cứ hiện tượng rỉ tiểu nào mà bệnh nhân không kiểm soát được. Trong từng bối cảnh, tiểu tiện không tự chủ nên được mô tả kỹ hơn theo các tác nhân gây bệnh như: số lần đi tiểu, mức độ rỉ tiểu, tình trạng tiểu gấp, cũng như tác động của nó về mặt xã hội và chất lượng cuộc sống (ICS -2002). Có 3 thể tiểu không tự chủ:

Tiểu tiện không tự chủ khi gắng sức
Tiểu tiện không tự chủ cấp
Tiểu tiện không tự chủ thể hỗn hợp

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

Hỏi tiền sử (đái tháo đường, tiền sử ngoại khoa, tiền sử đái dầm, tiền sử sản khoa, nhiễm khuẩn tiết niệu v.v.)
Triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ khi nào, xuất hiện như thê nào: cấp tính hay từ từ, liên tục hay từng đợt, tăng giảm khi nào, đi tiểu bao nhiêu lần trong ngày (theo ICS bình thường ngày đi tiểu dưới 8 lần, đêm không quá 2 lần)
Các phương pháp đã được điều trị, các thuốc đã dùng để điều trị chứng bệnh khác (thuốc tim mạch, thuốc tiểu đường v.v.) mà làm nặng thêm triệu chứng của tiểu tiện không tự chủ
Có hút thuốc lá không, thường xuyên uống rượu không, uống cà phê hoặc các nước có ca phê in không, hay có thường ăn thức ăn cay, chua ngọt không.

1.2. Khám và lượng giá chức năng

Khám âm hộ, âm đạo (khám khung chậu, kiểm tra nhóm cơ nâng hậu môn)
Khám bộ phận sinh dục ngoài nếu là bệnh nhân nam giới
Khám sẹo vùng đáy chậu, bụng xem có vết mổ hay tổn thương cũ là nguyên nhân gây tiểu không tự chủ
Tìm dấu hiệu sa sinh dục (nghiệm pháp Bethoux)
Khám khi bàng quang đầy (rỉ tiểu khi ho và nghiệm pháp Monney)
Khám thần kinh (cảm giác vùng đáy chậu, khám các phản xạ hậu môn, phản xạ đùi bìu ở nam giới, phản xạ hành hang ở nam, phản xạ âm vật ở nữ, co thắt chủ động cơ thắt hậu môn)

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:

Pad test: đánh giá lượng nước tiểu do rỉ tiểu bằng cách cân bỉm của bệnh nhân trước và sau làm tét. Có thể làm tét 1 giờ hoặc 24-48 giờ, tuy nhiên trên lâm sàng thường sử dụng tét 1 giờ. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi cân bỉm trước và sau đeo bỉm chênh lệch lớn hơn 1 gram
Đo dòng niệu đồ, đo dòng niệu chức năng theo thời gian, kiểm tra đánh giá cơ bàng quang và sự kháng trở đường ra khi đi tiểu
Đo áp lực bàng quang kết hợp ghi điện cơ đáy chậu: đánh giá cảm giác bàng quang, độ giãn nở bàng quang, hoạt động của bàng quang, cơ thắt
Nhật ký đi tiểu: ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích nước tiểu, số lần tiểu không kiểm soát, số bỉm được dùng và các thông tin khác như lượng nước uống vào, mức độ tiểu cấp, mức độ rỉ tiểu.
Phân tích nước tiểu: kiểm tra dấu hiệu nhiễm khuẩn, và các bất thường khác
Đo lượng nước tiểu tồn dư: bằng cách thông tiểu hoặc siêu âm sau khi bệnh nhân đã tự đi tiểu chủ động, đánh giá xem có cản trở đường tiết niệu dưới hoặc có vấn đề về thần kinh chi phối hay tại cơ bàng quang
Siêu âm khung chậu, X quang bàng quang với thuốc cản quang, nội soi bàng quang, xét nghiệm máu

2. Chẩn đoán xác định:

Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và niệu động học

3. Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm khuẩn tiết niệu
Rối loạn đi tiểu do thói quen, yếu tố tâm lý

4. Chẩn đoán nguyên nhân

Tiểu tiện không tự chủ không phải là bệnh, mà là triệu chứng. Một số thức ăn, đồ uống và thuốc có thể là nguyên nhân gây tiểu không tự chủ.

Rượu: có tác dụng kích thích bàng quang và khiến đi tiểu, có thể làm xuất hiện cảm giác buồn tiểu cấp
Uống nước quá nhiều: uống nước nhiều trong thời gian ngắn làm tăng lượng nước tiểu trong bàng quang và đi tiểu nhiều lần
Cà phê: là chất kích thích bàng quang nên nó gây ra cảm giác muốn tiểu gấp 381
Kích thích bàng quang: các chất có ga, chè, cà phê có hoặc không có ca phê in, đường, thức ăn chua có thể làm tăng kích thích bàng quang
Thuốc: thuốc tim mạch, thuốc hạ huyết áp, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ và một số thuốc khác có thể làm kích thích bàng quang
Nhiễm khuẩn tiết niệu: làm kích thích bàng quang, nguyên nhân làm tăng tình trạng tiểu gấp, đây là dấu hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu, ngoài ra còn các dấu hiệu khác như tiểu rát, tiểu rắt, tiểu buốt.
Táo bón: trực tràng là khu vực gần bàng quang và phân bố thần kinh giống với hệ tiết niệu dưới, khi táo bón ứ phân ở trực tràng cũng tác động đến thần kinh kích thích và tăng số lần đi tiểu. thêm vào đó, táo bón đôi khi cũng làm bàng quang có xu hướng được làm trống và dẫn đến tiểu nhiều lần
Mang thai và sinh đẻ: phụ nữ mang thai có thể dẫn đến tiểu không tự chủ do thay đổi hóc môn và tăng trọng lượng và kích thước của tử cung. Thêm vào đó cuộc để làm yếu cơ cần thiết cho kiểm soát bàng quang. Sự thay đổi xảy ra khi sinh em bé có thể làm tổn thương thần kinh kiểm soát bàng quang và các mô ảnh hưởng đến đáy chậu. Sa sinh dục làm bàng quang, tử cung, trực tràng hoặc ruột non có thể bị đẩy xuống thò ra khỏi âm đạo
Thay đổi do tuổi tác: sự lão hóa cơ bàng quang ở người già dẫn tới giảm khả năng chứa bàng quang và bàng quang tăng hoạt. Nguy cơ bàng quang tăng hoat nếu có bệnh lý mạch máu. Việc ngừng hút thuốc, điều trị tăng huyết áp, tránh béo phì có thể cải thiện triệu chứng bàng quang tăng hoạt
Cắt tử cung: bàng quang và tử cung liên quan chặt chẽ với nhau và được hỗ trợ bởi nhiều cơ, dây chằng. bất kỳ một can thiệp ngoại khoa nào ví dụ như cắt tử cung có thể làm tổn thương các cơ đáy chậu điều này dẫn đến rỉ tiểu
Viêm tuyến tiền liệt, phì đại tuyến tiền liệt lành tính
Rối loạn thần kinh: bệnh xơ cứng rải rác, bệnh parkinson, tai biến mạch máu não, u não hoặc tổn thương tủy sống có thể làm tổn thương hệ thần kinh chi phối kiểm soát bàng quang, làm rối loạn tiểu tiện

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

Điều trị tiểu tiện không tự chủ phụ thuộc vào loại rỉ tiểu, mức độ và nguyên nhân gây bệnh
Thường phải phối hợp nhiều phương pháp để điều trị
Đầu tiên điều trị không xâm lấn, cố gắng thay đổi hành vi, phục hồi chức năng và các biện pháp khác khi các phương pháp này thất bại

2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

2.1. Thay đổi hành vi: thay đổi hành vi, lối sống sẽ cho kết quả tốt trong

một số trường hợp tiểu tiện không tự chủ

2.2. Tập luyện bàng quang: có thể điều trị đơn độc hoặc phối hợp với các phương pháp khác như kích thích điện và thay đổi hành vi. Tập bàng quang được chỉ định tốt cho kiểm soát rỉ tiểu gấp, khi bệnh nhân có cảm giác tiểu gấp.

2.3. Tập cơ đáy chậu (bài tập Kegel): làm khỏe nhóm cơ thắt niệu đạo, cơ đáy chậu, nhóm cơ nâng giúp kiểm soát đi tiểu, có thể tiến hành bài tập thường xuyên mọi lúc mọi nơi

2.4. Kích thích điện: điện cực được đưa vào trong trực tràng hoặc âm đạo để kích thích, có hiệu quả tốt làm mạnh nhóm cơ đáy chậu góp phần cải thiện rỉ tiểu gắng sức và rỉ tiểu cấp, nhưng đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài nhiều tháng và kết hợp với nhiều phương pháp khác nhau như tập cơ đáy chậu, thay đổi hành vi.

2.5. Phản hồi sinh học (Biofeedback)

3. Các điều trị khác

3.1. Điều trị thuốc: để đem lại hiệu quả tối ưu thuốc được dùng phối hợp với thay đổi hành vi bệnh nhân: kháng cholinergic, Estrogen cục bộ, Imipramin (Tofranil)

3.2. Phương pháp khác: Tiêm Botulinum toxine nhóm A (BoNT/A) vào thành bàng quang điều trị chứng bàng quang tăng hoạt; kích thích thần kinh

3.3. Các điều trị hỗ trợ khác: mổ treo dải băng bằng phương pháp TVT, TOT, treo cổ bang quang, cơ thắt niệu đạo nhân tạo (cơ thắt Scott)

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Các chỉ số cần theo dõi: nhật ký đi tiểu 3 ngày, các chỉ số niệu động học (khi cần thiết)
Thăm dò Niệu động học, chẩn đoán hình ảnh, các kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu
Thời gian tái khám theo định kỳ: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm tùy theo giai đoạn điều trị và mức độ đáp ứng của bệnh