I. ĐẠI CƯƠNG
Già hóa dân số sẽ dẫn tới những thách thức về y tế đối với người cao tuổi như phòng tránh bệnh không lây nhiễm, điều trị đa bệnh lý, chăm sóc người cao tuổi bị phụ thuộc.
Sa sút trí tuệ là một hội chứng thường gặp ở người cao tuổi, nhìn chung, sau 65 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ tăng gấp đôi mỗi 5 năm, sau 75 tuổi nó tăng lên 15-20%; và trên 85 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ chiếm đến 25-50% dân số.
Theo định nghĩa của WHO, sa sút trí tuệ là tình trạng rối loạn chức năng nhận thức như trí nhớ, ngôn ngữ, nhận biết, chức năng thực hiện ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày của người bệnh, rối loạn kéo dài từ lúc ban đầu ít nhất là 6 tháng .
Sa sút trí tuệ là một trong những vấn đề về bệnh tật ở người cao tuổi cần được quan tâm từ gia đình đến xã hội nhằm để phát hiện và can thiệp sớm giúp làm chậm tiển triển nặng lên, tăng chất lượng cuộc sống cho người bệnh cũng như người thân, chậm thời gian phải sống ở nhà dưỡng lão.
II. CHẨN ĐOÁN
Qui trình chẩn đoán bệnh Alzheimeir
1 Các công việc của chẩn đoán
1.1 Hỏi bệnh
- Nói chuyện với bệnh nhân nếu bệnh nhân còn có khả năng và phối hợp hoặc với người thân để tìm kiếm các thông tin tin cậy
- Tiền sử: tai biến mạch não và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ( tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa Lipid, loạn nhip hoàn toàn…)
- Tiền sử mắc bệnh tâm thần
- tiền sử chấn thương
- Tiền sử gia đình có người mắc sa sút trí tuệ, Dùng thuốc, nghiện rượu
- Tìm kiếm các thông tin rối loạn nhận thức đặc biệt là trí nhớ, tiến triển thầm lặng và tăng dần theo thời gian, thay đổi về thay đổi hành vi, cảm xúc và ảnh hưởng của rối loạn nhận thức tới chức năng sinh hoạt hàng ngày
1.2. Khám lâm sàng là lượng giá chức năng:
Thực hiện một hay nhiều lần nếu cần thiết
- Toàn thân: đặc biệt quan tâm đến cân nặng, sút cân
- Tim mạch: phát hiện các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, loạn nhịp tim
- Khám chuyên khoa thần kinh: tỷ mỉ chi tiết.
* Đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày
- Sử dụng thang điểm Katz đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày và thang điểm Lawton đánh giá chức năng sử dụng phương tiện sinh hoạt hàng ngày.
* Lượng giá chức năng nhận thức toàn bộ
- Đánh giá tâm trí tối thiểu bằng trắc nghiệm MMSE
- Đánh giá trí nhớ bằng trắc nghiệm 5 từ
- Trắc nghiệm đồng hồ, trắc nghiệm nói trôi chảy…
* Đánh giá về tâm lý, hành vi tác phong:
Tìm các rối loạn về cảm xúc, hành vi tác phong, kích thích, lo âu, sợ hãi, trầm cảm, hoang tưởng, ảo giác…
* Trắc nghiệm thần kinh tâm lý
Được chuyên gia thần kinh hay chuyên gia thần kinh tâm lý thực hiện.
Các trắc nghiệm được khuyến cáo: RI 48 mục, RL/RI 16 mục, tuy nhiên lựa chọn bộ trắc nghiệm đánh giá còn tùy thuộc vào phong tục, văn hóa của mỗi quốc gia
* Giả thiết chẩn đoán
Trong các bước để chẩn đoán bệnh Alzheimer, cần tìm kiếm nhiều tình huống/ nhiều nguyên nhân khác gây rối loạn nhận thức:
- Biến chứng của thuốc
- Ngộ độc
- Lo lắng, trầm cảm
- Nhiễm khuẩn: giang mai, SIDA, bệnh Lyme
- Thiếu vitamine B12, B1, hạ natri máu, tăng canxi máu, tăng đường máu mãn tính.
- Bệnh tim mạch (tai biến mạch não) chấn thương sọ não
- Ngừng thở khi ngủ…
1.3. Cận lâm sàng
Khi khám lâm sàng cho thấy có rối loạn nhận thức, cần định hướng thực hiện các xét nghiệm theo giả thiết chẩn đoán để tìm nguyên nhân.
- Công thức máu, điện giải đồ, Glucose máu, Bilan tuyến giáp, Albumin máu, creatinin máu, men gan
- Định lượng Vitamin B12, B1, HIV, huyết thanh chẩn đoán giang mai: được chỉ định trong từng hoàn cảnh lâm sàng cụ thể
- Nghiên cứu dịch não tủy:
- Nồng độ Beta amyloide dịch não tủy (marker sinh học lắng đọng betaamyloide)
- Nồng độ Tau proteine trong dịch não tủy( marker sinh học tổn thương tế bào thần kinh
- Hình ảnh học:
- Chụp cộng hưởng từ sọ não nhằm mục đích
- Tìm kiếm các tổn thương: chấn thương sọ não ( tụ máu mãn tính dưới màng cứng) di chứng tai biến mạch não, não úng thủy áp lực bình thường…)
- Đo kích thước hồi hải mã
- FDGPET : vùng giảm chuyển hóa
2. Chẩn đoán xác định
- Chỉ có thể chẩn đoán gần chắc chắn ( chẩn đoán chắc chắn chỉ dựa vào sinh thiết não: mảng beta-amyloid nằm ngoài tế bào thần kinh, đám rối tơ thần kinh trong tế bào thần kinh)
- Tiêu chuẩn thường dùng
- DSMIV
- NINCDADRDA
- Hai tiêu chuẩn trên có độ nhậy 80%, độ đặc hiệu 70%
- Tiêu chuẩn DSMIV
- Giảm trí nhớ gần VÀ
- Giảm ít nhất một lĩnh vực nhận khác như: thất ngôn, mất thực dụng, nhận biết, khả năng suy luận/ thực hiện, điều hành
- Giảm hoạt động chức năng hàng ngày và/ hoặc nghề nghiệp
- Không do các bệnh khác
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer NINCDADRDA 1984
- Lâm sàng có giảm trí nhớ và một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức khác Ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày
- Tiến triển nặng dần
- Không có rối loạn ý thức
- Khởi phát từ 4090 tuổi
- Không có các bệnh thần kinh, tâm thần, toàn thân khác có thể giải thích tình trạng sa sút trí tuệ
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer NIA/AA 2011
- Lâm sàng có giảm ít nhất 2 lĩnh vực nhận thức
- Ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày
- Tiến triển nặng dần
- Không có rối loạn ý thức
- Mọi lứa tuổi
- Không có các bệnh thần kinh, tâm thần hay toàn thân khác có thể giải thích tình trạng sa sút trí tuệ
- Có bằng chứng tổn thương bệnh lý Alzheimer sử dụng các Biomarkers
3. Chẩn đoán phân biệt
- Sa sút trí tuệ mạch máu
- Sa sút trí tuệ thể Lewy 15%
- Sa sút trí tuệ thùy tránthái dương 5%
- Khác 5%
III. ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Điều trị bệnh Alzheimer bao gồm những biện pháp dùng thuốc, không dùng thuốc và phục hồi chức năng
1. Biện pháp dùng thuốc
- Mức độ nhẹ MMSE > 20: ức chế Cholinesterase
- Mức trung bình: < 10 MMSE< 20: ức chế Cholinesterase hay Antiglutamate
- Mức độ nặng: Antiglutamate
Nguyên tắc: tăng dần liều, cần theo dõi và tái khám 1 tháng/ lần trong giai đoạn đầu để đánh giá dung nạp thuốc, tuân thủ điều trị, đánh giá lợi ích và hại của thuốc
- Các điều trị khác kiểm soát lo âu, điều trị trầm cảm, hoang tưởng…
2. Biện pháp không dùng thuốc và phục hồi chức năng
2.1. Mục đích
- Duy trì và cải thiện chức năng nhận thức, kiểm soát rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi
- Duy trì càng lâu càng tốt chức năng hoạt động hàng ngày như ăn mặc, tắm rửa, vệ sinh, di chuyển…
- Duy trì các mối quan hệ gia đình cũng như xã hội
- Nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm stress cho bệnh nhân và thành viên gia đình
- Chậm thời gian người bệnh phải rời nhà vào nhà dưỡng lão
2.2. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
Tổ chức thực hiện
- Tổ chức thực hiện: theo nhóm 3-5 bệnh nhân
- Tiếp nhận bệnh nhân điều trị ban ngày (Day hospital), mỗi buổi kéo dài từ 30-60 phút, tuần 2-3 buổi
Kích thích chức năng nhận thức: (Trí nhớ, ngôn ngữ, thực hiện, nhận biết…)
- Phục hồi chức năng định hướng thực tế (Reality orientation therapy)
- Mục đích để cải thiện nhận biết thực tế của bệnh nhân hiện tại đang bị lẫn lộn trong không gian và thời gian
- Xây dựng các hoạt động cho bệnh nhân tham gia theo chủ đề: Thời gian, các mùa trong năm, thời tiết, ví dụ với chủ đề mùa hè, người bệnh cần học lại cách nhận biết các đặc điểm thời tiết : nóng, có mặt trời, bầu trời xanh, đổ mồ hôi, bệnh nhân cần làm: mặc quần áo thoáng mát, khi ra ngoài cần nón/mũ, cần uống đủ nước đủ…
- Kỹ thuật ký ức điều trị (Reminiscence therapy)
- Sử dụng những ký ức/ kỷ niệm của người bệnh của người thân trong gia đình để gợi lại trí nhớ trước đây (Hình ảnh, âm thanh, sự kiện), bệnh nhân sẽ kể lại trong nhóm những kỷ niệm xưa của mình: âm nhạc trị liệu, nghệ thuật trị liệu
- Hoạt động trị liệu: huấn luyện chức năng sinh hoạt hàng ngày, sử dụng dụng cụ di chuyển hay dụng cụ thích nghi, tư vấn thiết kế, sửa sang nhà cửa
- Ngôn ngữ trị liệu
- Kích thích chức năng tâm lý nhận thức, tâm lý trị liệu: kỹ thuật validation therapy)
- Người bệnh Azheimer biểu lộ cảm xúc vui vẻ, sợ hãi hay buồn chán không thể hiện theo cách bình thường do vậy bác sĩ, kỹ thuật viên hay nhóm chăm sóc cần quan sát các hoạt động thường ngày của bệnh nhân để hiểu biết được các phản ứng /biểu hiện của người bệnh khi buồn, khi sợ hay đói. Ví dụ khi người bệnh Alzheimer đến bàn ăn chỉ có một mình, bệnh nhân phản ứng bằng đập bàn, điều này có thể do họ không muốn ăn một mình, họ sẽ dừng đập bàn khi có nhiều người ngồi ăn cùng mâm
Kích thích hoạt động thể lực:
- Luyện tập sức bền, thằng bằng, các bài tập kéo dãn…
- Tổ chức theo nhóm
- Thời gian 30-60 phút/buổi, 5 buổi/tuần
Kích thích cảm giác:
- Sử dụng màu sắc, âm thanh, ánh sáng hay kích thích xúc giác trên da để kích thích cảm giác/giác quan của người bệnh có tác dụng điều chỉnh các rối loạn về hành vi và tầm thần cho bệnh nhân đặc biệt đối với bệnh nhân kích động (Phương pháp Snoezelen)
Các biện pháp hỗ trợ :
- Hỗ trợ trong sinh hoạt hàng ngày cho người bệnh, hỗ trợ về tâm lý cho người trợ giúp
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Bệnh nhân cần được quản lý và theo dõi đánh giá lại 1-3 tháng/lần tùy từng trường hợp cụ thể
- Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa thần kinh, lão khoa và phục hồi chức năng.
Theo “Hướng Dẫn Chẩn Đoán, Điều Trị Chuyên Ngành Phục Hồi Chức Năng”, BYT, 2014.