1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
- Rối loạn âm lời nói (nói ngọng) là một dạng rối loạn giao tiếp phổ biến ở trẻ em thể hiện khó khăn trong việc tri nhận, thể hiện lại và/hoặc tạo lời nói mà những khó khăn này có ảnh hưởng tới độ dễ hiểu, sự chấp thuận và không phù hợp lứa tuổi.
- Rối loạn âm lời nói được chia thành rối loạn vận động lời nói và rối loạn âm vị. Trong đó, rối loạn vận động lời nói biểu hiện có vấn đề ở cấu trúc vùng miệng, hoặc khó khăn với các quá trình vận động có ảnh hưởng tới lời nói gồm: rối loạn cấu câm, mất điều khiển hữu ý lời nói và rối loạn vận ngôn. Kỹ thuật phục hồi chức năng âm lời nói bằng tiếp cận cấu âm sẽ tập trung vào lĩnh vực này.
- Những nguyên tắc chính trong tiếp cận can thiệp cấu âm:
- Đạt đến khả năng tạo ra các hoạt động ở miệng một cách thành thạo
- Thực hành luyện tập càng nhiều càng tốt
- Phản hồi bằng các hình thức khác nhau để trẻ có thể hiểu các cách vận động tạo ra âm như cảm thụ bản thể (ví dụ: xúc giác, kéo giãn, cân bằng, áp lực), vận động (vị trí, chuyển động trong không gian), thính giác, thị giác.
1.2. Khái quát về kỹ thuật
- Một số phương pháp trong tiếp cận can thiệp cấu âm được sử dụng cho trị liệu cho trẻ có rối loạn âm lời nói như:
- Can thiệp cấu âm: Can thiệp cấu âm truyền thống
- Can thiệp cho trẻ mất điều khiển hữu ý lời nói (CAS) như Nuffield Centre Dyspraxia Programme-3 (NDP-3); Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC); Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets (PROMPT); Rapid Syllable Transition Treatment (ReST).
- Can thiệp rối loạn vận ngôn/dysarthria: Tiếp cận hệ thống /Systems approach
- Tuy nhiên, những phương pháp can thiệp này đều có bản quyền nên cần được đào tạo trực tiếp và cấp chứng chỉ ở tổ chức tạo ra nó mới được thực hiện trên trẻ, nên chúng tôi không đưa vào trong quy trình kỹ thuật này. Trong quy trình này chúng tôi tập trung vào kỹ thuật trị liệu cấu âm truyền thống được sử dụng rộng rãi tại Việt Nam.
2. CHỈ ĐỊNH
Các kỹ thuật trên sử dụng cho trẻ có rối loạn âm lời nói, cụ thể là :
- Rối loạn cấu âm
- Trẻ bị khe hở vòm và khe hở môi
- Mất điều khiển hữu ý lời nói
- Rối loạn vận ngôn
- Thích hợp cho những lỗi thuộc về cấu âm
- Những người mắc ít lỗi phát âm
- Sử dụng phổ biến cho trẻ ở độ tuổi đi học có lỗi phát âm.
Đối với trẻ có rối loạn cấu âm đơn thuần không rối loạn âm vị có thể sử dụng phương pháp can thiệp cấu âm. Những nếu trẻ có cả rối loạn âm vị thì trị liệu viên phải kết hợp cả 2 phương pháp điều trị rối loạn cấu âm, âm vị để điều trị trên trẻ và ưu tiên rối loạn âm vị trước.
3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Việc PHCN sẽ không đạt kết quả tốt nếu người bệnh không đủ tỉnh táo hoặc không hợp tác tham gia vào buổi trị liệu.
4. THẬN TRỌNG
Không có
5. CHUẨN BỊ
5.1. Người thực hiện
a) Nhân lực trực tiếp
01 Bác sĩ phục hồi chức năng
01 Kỹ thuật viên phục hồi chức năng
b) Nhân lực hỗ trợ: không có
5.2. Thuốc:
không có
5.3. Vật tư
- Găng tay
- Mũ giấy
- Khẩu trang y tế
- Cồn sát khuẩn hoặc dung dịch khử khuẩn tay chứa cồn
- Khăn lau tay
- Bàn, ghế ngồi.
- Bộ thẻ tranh các âm Tiếng Việt đã thiết kế sẵn.
- Đồ chơi tạo động lực cho trẻ: đồ chơi trẻ yêu thích, bánh, kẹo, sticker…
- Gương soi mini
- Đèn pin
- Cây đè lưỡi
- Kẹo, mật ong…
5.4. Trang thiết bị:
không có
5.5. Người bệnh
- Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện : mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra …
- Giải thích kỹ thuật, tư vấn, huấn luyện phụ huynh.
- Vị trí ngồi của trẻ: Trẻ được ngồi đối diện gương hoặc dụng cụ gương nhỏ được đặt bên cạnh trẻ. Trị liệu viên ngồi bên cạnh, cùng hướng với trẻ khi nhìn vào gương.
- Phụ huynh tham gia trị liệu cùng trẻ và sử dụng sổ tay để ghi chép những hướng dẫn của trị liệu viên.
5.6. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án theo quy định hoặc phiếu điều trị chuyên khoa.
5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật:
01 giờ
5.8. Địa điểm thực hiện:
Phòng tập Phục hồi chức năng
5.9. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật…
6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT
Phương pháp can thiệp cấu âm truyền thống bao gồm 5 bước:
Bước 1: Huấn luyện cảm giác-tri giác (tai):
- Huấn luyện cảm giác-tri giác bao gồm bốn nhiệm vụ: nhận biết, định vị, kích thích và phân biệt. Trị liệu viên chọn âm đích mà trẻ đã nói sai để chỉnh sửa sau đó:
- Nhận biết: Trị liệu viên nói âm đích và cho trẻ lắng nghe. Trị liệu viên cho trẻ nhìn thấy vận động tạo âm trong âm riêng lẻ.
- Định vị: Trị liệu viên giúp trẻ phát hiện âm thanh đích trong nhiều ngữ cảnh khác nhau (ví dụ: từ, cụm từ, câu và hội thoại). Trị liệu viên chọn một số hình ảnh chứa âm thanh đích và 1 số hình ảnh không chứa âm đích, sau đó đọc và trẻ nghe sau đó chọn/nhặt đúng hình trị liệu viên nói đến âm đích.
- Kích thích: Trẻ nghe nhiều lần phát ra âm thanh mục tiêu, tương tự như kích thích tập trung. Trẻ nghe âm đích trong từ hay cụm từ khác nhau, và được lặp đi lặp lại nhiều lần.
- Phân biệt: Trẻ có thể phân biệt âm thanh đích với âm thanh lời nói khác bằng cách nhận ra âm sai, âm đúng. Sau đó trị liệu viên sửa lỗi của trẻ bằng cách gợi ý cấu âm (ví dụ: “Lưỡi của bạn thò ra giữa hai hàm răng của bạn”).
Bước 2: Hướng dẫn trước khi thực hành
Trẻ được hướng dẫn để tạo ra âm đích (âm cần sửa) bằng những gợi ý như:
- Gợi ý thính giác: trị liệu viên hướng dẫn, nhận xét, hành động của trẻ để khuyến khích trẻ lắng nghe, chủ động hoặc thụ động.
- Gợi ý phát âm: trị liệu viên hướng dẫn, nhận xét hành động của trẻ để khuyến khích trẻ nói.
- Gợi ý ngữ âm: trị liệu viên cung cấp thông tin về cách một âm hay từ được cấu âm:
- Gợi ý ngữ âm bằng thị giác: trị liệu viên cho trẻ thấy vị trí cấu âm của một âm cụ thể với gương soi.
- Gợi ý ngữ âm bằng lời: trị liệu viên hướng dẫn trẻ cách đặt vị trí lưỡi, miệng, cách tạo thành âm.
- Gợi ý ngữ âm bằng xúc giác: trị liệu viên hướng dẫn trẻ cảm nhận vị trí của cơ quan cấu âm khi tiếp xúc với nhau bằng cách dùng muỗng hoặc cây đè lưỡi quẹt một ít mật ong lên đúng vị trí muốn trẻ cảm nhận. Trị liệu viên có thể sử dụng kẹo mút để thay thế.
- Gợi ý ngữ âm bằng vận động: trị liệu viên có thể hỗ trợ thể chất bằng tay hoặc dụng cụ như cây đè lưỡi để giúp nâng lưỡi hoặc đóng hàm trẻ…
Bước 3: Trẻ thực hành tạo âm riêng lẻ-> âm tiết vô nghĩa( âm đích+ nguyên âm) -> từ -> câu.
Trẻ có thể tạo ra âm đích/ âm riêng lẻ cần học (âm muốn sửa cho trẻ).
- Trị liệu viên làm mẫu tạo âm trước, sau đó trẻ bắt chước nói theo. Sau đó, trị liệu viên chỉ vào âm trẻ tự nói. Trị liệu viên tuỳ theo từng trẻ để sử dụng các gợi ý làm sao trẻ có thể tạo ra đúng được âm muốn chỉnh 90% trong các lần tạo ra thì chuyển qua bước tiếp theo.
Trẻ có thể tạo ra âm đích kết hợp với một nguyên âm
- Trị liệu viên tạo ra danh sách với âm muốn chỉnh sửa với một nguyên âm. Trị liệu viên chỉ vào từng hình đã được viết sẵn các âm + nguyên âm, rồi làm mẫu cho trẻ nghe và bắt chước. Sau đó, trị liệu viên chỉ vào hình và trẻ tự nói. Trẻ tạo âm + nguyên âm đúng 90 % chuyển qua tạo từ. Còn nếu trẻ vẫn chưa tạo âm + nguyên âm đúng thì quay lại bước trên.
Trẻ có thể tạo ra âm trong từ
- Trị liệu viên tạo ra danh sách với âm muốn chỉnh sửa trong từ đơn với các hình có ý nghĩa. Trị liệu viên giải thích ý nghĩa từng tranh cho trẻ. Trị liệu viên chỉ vào từng hình đã được viết sẵn các âm trong từ đơn, rồi làm mẫu cho trẻ nghe và bắt chước. Sau đó, trị liệu viên chỉ vào hình và trẻ tự nói. Trẻ tạo âm trong từ đơn đúng 90 % chuyển qua bước cụm từ ngắn. Còn nếu trẻ vẫn chưa tạo âm trong từ đơn đúng thì quay lại bước trên.
Trẻ có thể tạo ra âm trong cụm từ ngắn
- Trị liệu viên tạo ra danh sách với âm muốn chỉnh sửa trong cụm từ có nghĩa.
- Lưu ý khi tạo ra âm trong cụm từ thì phải luân phiên thay đổi vị trí của từ đơn (có âm muốn chỉnh) ở vị trí đầu cụm từ/ giữa cụm từ/ cuối cụm từ. Trị liệu viên chỉ vào từng hình đã được viết sẵn các âm trong cụm từ, rồi làm mẫu cho trẻ nghe và bắt chước.
- Sau đó, trị liệu viên chỉ vào hình và trẻ tự nói. Trẻ tạo âm trong từ đơn đúng 90 % chuyển qua bước trong câu. Còn nếu trẻ vẫn chưa tạo âm trong cụm từ đúng thì quay lại bước trên.
Trẻ có thể tạo ra âm trong câu
- Trị liệu viên tạo ra các câu có chứa âm muốn chỉnh nhiều nhất có thể. Trị liệu viên đọc làm mẫu trước, sau đó yêu cầu trẻ đọc theo. Sau đó, trị liệu viên yêu cầu trẻ tự nói. Nếu trẻ đọc đúng đạt 90% thì chuyển qua bước 4, còn trong trường hợp sai quá nhiều thì quay lại bước trên.
Bước 4: Trẻ có thể tạo ra âm trong khi trò chuyện trong giao tiếp tình huống hằng ngày
- Trị liệu viên tạo ra các tình huống hội thoại và trò chuyện cùng với trẻ. Trị liệu viên trò chuyện với trẻ những chủ đề quen thuộc với trẻ sao cho có tần suất những âm muốn chỉnh càng nhiều càng tốt và theo dõi mức độ nói đúng của trẻ.
- Sử dụng đồ chơi tạo động lực hay món đồ trẻ yêu thích để thưởng cho trẻ khi trẻ làm tốt hoặc trẻ đã rất nổ lực để hoàn thành bài tập.
Bước 5: Tái lượng giá định kỳ
- Sau khi trẻ đã đạt được mục tiêu dài hạn, ví dụ như sử dụng đúng âm đích trong cuộc hội thoại hằng ngày với nhiều đối tác giao tiếp khác nhau thì tiến hành tái đánh giá định kỳ 1 tháng, 3 tháng hay 6 tháng sau khi ngừng can thiệp, để đảm bảo được mục tiêu này bền vững.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Đáp ứng của trẻ trong quá trình trị liệu
- Theo dõi quá trình tiến bộ của trẻ để tiến hành tái đánh giá.
- Huấn luyện phụ huynh và phản hồi của họ trong quá trình trị liệu, quá trình thực hiện các bài tập tại nhà.
- Đây là các kỹ thuật huấn luyện, chỉ có sửa sai và không xảy ra tai biến.
Theo HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG (ĐỢT 4) (Ban hành kèm theo Quyết định số QĐ -BYT ngày 28/09/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế )